연령·성별 심혈관사건 위험도 따른 경계치 구체적 제시
미국 보건부 산하 "예방진료특별위원회(USPSTF)"가 심혈관질환 일차예방에 있어 아스피린 사용의 표준을 제시하는 가이드라인을 내놓았다.
지난 3월 "Annals of Internal Medicine 2009;150:396-404"에 발표된 가이드라인은 2002년 권고를 일부 개정·개선한 것으로, "WHS(Women"s Health Study)" 등 아스피린의 심혈관질환 예방효과를 보고한 새로운 연구결과들이 반영됐다.
특히 "USPSTF"가 미국 환자들의 일차진료와 관련한 보건정책에 영향을 미칠 수 있다는 점에서 파급력이 적지 않을 것으로 예상된다.
황금률과 변동사항
심혈관질환과 관련 아스피린의 임상적용을 결정하는데는 한가지 황금률(gold standard)이 있다.
아스피린 사용으로 인한 심혈관질환 위험감소의 혜택이 위장관 출혈과 같은 부작용 위험을 상회하느냐가 선택의 기준으로 작용한다.
이번 가이드라인 역시 혜택과 위험의 기울기가 모든 권고의 무게중심으로 자리잡고 있다.
"USPSTF"는 2002년 당시 이 기준에 명확한 답을 제시하는 과학적 증거들이 부족했으나 "WHS" 등 일련의 연구들이 축적되면서 보다 명확하고 자세한 권고가 가능해졌다고 밝혔다.
이에 따라 가이드라인은 과거의 전반적인 권고에서 더 나아가 연령과 성별, 그리고 심혈관사건 위험도에 따른 아스피린 사용의 경계치를 구체적으로 제시하고 있다.
저용량 지지
심혈관질환 예방을 위한 아스피린의 최적용량은 아직 명확히 알려져 있지 않다. 하지만, 일련의 일차예방 연구를 통해 하루 75~100mg에서 격일 100~325mg까지 다양한 용법의 혜택이 입증됐다는 것이 "USPSTF"의 설명이다.
가이드라인은 하루 75mg의 저용량이 고용량과 동등한 효과가 있는 것으로 본다는 견해와 함께 용량증가에 따라 위장관 출혈과 같은 부작용 위험이 증가할 수도 있다는 우려를 동시에 전했다.
성별 및 연령에 따라 권고 달라
"USPSTF" 가이드라인이 제시하는 아스피린 사용의 기본적인 권고는 아래와 같다.
- 45~79세 연령대 남성에서 심근경색 위험감소로 인한 혜택이 위장관 출혈 증가로 인한 위험을 상회할 경우 아스피린 사용을 권고한다(A등급).
- 55~79세 연령대 여성에서 허혈성 뇌졸중 위험감소의 혜택이 위장관 출혈 증가 위험을 상회할 경우 아스피린 사용을 권고한다(A).
- 45세 미만 남성의 심근경색 예방과 55세 미만 여성의 뇌졸중 예방에는 아스피린 사용을 권고하지 않는다(D).
- 80세 이상 초고령 남·여에서 심혈관질환 예방과 관련 아스피린 사용을 통한 혜택과 위험의 균형을 평가하기에는 과학적 증거가 충분치 않다(I).
남성은 심근경색, 여성은 뇌졸중 위험감소를 타깃으로 아스피린을 권고했으며 모두 연령대에 제한을 두었다.
등급은 남·여 모두 아스피린 혜택이 명확함을 의미하는 A로 권고됐다. 남 45세(심근경색), 여 55세 미만(뇌졸중)에서 아스피린을 권고하지 않은 것은 이들 연령대에서 "혜택이 위험을 상회하지 않는다(위험이 혜택을 상회한다)"에 대한 검증이 중등도(moderate) 수준에 머문다는 판단에서 기인했다. 80세 이상 역시 심혈관질환 예방을 위한 아스피린 권고를 위해서는 더 많은 연구가 필요하다는 입장이다.
위험도에 따라 세분된 적용
"USPSTF" 가이드라인은 "혜택이 위험을 상회할 때에 아스피린을 사용한다"는 기존의 원론적이고 다소 광범위한 권고에서 더 나아가 어떠한 경우가 이에 해당하는지 구체적인 경계치를 제시하고 있다. 향후 10년 이내 심혈관질환 발생 위험도, 연령, 부작용 발생 위험도 등이 경계치의 기준이 된다.
과거의 가이드라인이 심혈관사건 고·중등도·저위험군에 따른 아스피린 적용 여부를 권고했다면, 이번에는 1~20%까지 세부적인 위험률에 따른 선택을 안내했다.
즉, 남·여 또는 연령에 따라 10년 위험도가 몇 퍼센트일 때 아스피린의 심혈관질환 위험감소 효과가 부작용 발생위험을 상회하는지의 경계선을 명확히 그리고 있는 것이다.
남성 심근경색 위험도 따른 경계치
남성은 심근경색 위험도에 따른 아스피린의 사용 경계치가 구분됐다. "USPSTF" 분석결과에 따르면, 45~59세·60~69세·70~79세 연령대의 아스피린 사용에 따른 부작용(위장관 출혈, 출혈성 뇌졸중) 위험은 1000명 당 각각 9·25·37건에 해당한다.
부작용 발생 위험도는 현재 NSAIDs 사용 중이지 않고 위장관 출혈 위험을 증가시키는 요인이 없음을 전제로 산출됐다. 이를 10년 내 심근경색 발생 위험도와 비교해 보면 각각 4%(45~59세)·9%(60~69세)·12%(70~79세) 지점에서 아스피린의 혜택이 위험도를 상회하게 된다.
종합해 보면, 남성의 경우 45~79세 연령대에서 심근경색 위험감소를 목적으로 아스피린 사용이 권고되는 가운데 45~59세는 10년 내 위험률 4%부터·60~69세는 9%부터·70~79세는 12%부터 적용이 시작된다.
여성 뇌졸중 위험도 따른 경계치
여성의 경우 아스피린 사용에 따른 1000명 당 부작용 (위장관 출혈) 발생빈도는 55~59세·60~69세·70~79세 연령대 별로 각각 4·12·18건에 해당한다.
이들 연령대에서 아스피린 혜택이 부작용 위험을 상회하는 지점은 10년 내 뇌졸중 발생위험 3%·8%·11% 부터다. 결국, 심혈관질환 경험이 없는 여성에서 뇌졸중 예방을 위한 아스피린의 적용은 이 지점부터 시작돼야 한다는 것이 가이드라인의 권고다.
"USPSTF" 가이드라인 권고등급
A: 진료적용을 권고한다. 실질적(substantial) 혜택의 확실성이 높다.
B: 진료적용을 권고한다. 적정한(moderate) 혜택의 확실성이 높다.
C: 일반적인 진료적용을 권고하지 않는다. 진료적용을 위해서는 환자 개개인에 대한 고려가 뛰따라야 한다. 혜택이 적다는데 대한 확실성이 높거나 중등도 수준이다.
D: 진료적용을 권고하지 않는다. 진료적용의 혜택이 없거나 위험이 혜택을 상회한다는데 대한 확실성이 높거나 중등도 수준이다.
I: 진료적용의 혜택과 위험에 대한 근거가 부족하다.
이상돈 기자
sdlee@monews.co.kr