약물 선택보다 유의한 개선효과 확인 안돼

 비급성 관상동맥질환(CAD) 환자에서 경피적관상동맥중재술(PCI)의 일차선택이 약물요법과 비교해 사망 및 심근경색 개선에 우위를 점하지 못한다는 메타분석 결과가 발표됐다.

 일 대 일 비교를 목적으로 한 RCT 연구가 아닌데다 몇 가지 한계가 있지만, "COURAGE"나 "OAT" 연구결과와 일치된 목소리를 내고 있다는 점에서 주목받고 있다.

이전의 메타분석 역시 급성 관상동맥증후군(ACS)과 ST분절 상승 심근경색 등 고위험군에서 PCI의 임상결과 개선 효과는 확인했으나, 비급성 CAD에서의 역할은 아직도 논쟁 중이다.

 "Lancet 2009;373:911-918" 최근호에 발표된 이번 연구의 핵심은 비급성 CAD와 같이 위험도가 상대적으로 낮은 환자군에서 PCI를 초기전략으로 선택하는 것이 약물선택 대비 유의한 혜택이 없다는 것이다.

 PCI에는 경피적관상동맥성형술(풍선성형술, PTCA)·금속스텐트(BMS)·약물용출성스텐트(DES)가 모두 포함된다.

 연구팀은 이들 3가지 PCI와 약물요법을 상호 직·간접적으로 비교할 수 있는 무작위임상시험을 통해 궁극적 임상결과의 혜택을 파악했다.

메타분석 조건을 만족시킨 연구들은 총 61건으로 PTCA 대 약물요법, BMS 대 PTCA, BMS 대 약물요법, DES 대 BMS 등을 비교했다. DES와 약물요법을 직접 비교한 연구는 없었기 때문에 간접 비교분석이 진행됐다.

 분석에 포함된 환자 수는 2만5000명 이상에 해당한다.

 분석결과 직·간접 비교를 막론하고 PCI 일차선택의 약물요법 대비 사망 또는 심근경색 개선효과를 확인할 수 없었다는 것이 연구팀의 결론이다.

 DES와 약물요법에 관한 간접비교에서도 위험비(Risk Ratio)가 사망 0.96(95% CI 0.60~1.52), 심근경색 1.15(95% CI 0.73~1.82)로 유의한 차이가 없었다.

 반면 BMS 대 PTCA와 DES 대 BMS를 놓고 진행된 표적병변 재시술률은 PTCA > BMS > DES 순으로 나타났다. PCI 기술발전에 따른 시술의 질이 향상되고 있음을 보여준다.

 연구팀은 "이번 결과가 비급성 CAD 환자에서 초기전략으로 최적 약물요법을 권고하는 현재의 가이드라인을 지지한다"고 밝혔다.

 하지만 이번 연구는 DES와 약물요법에 관한 직접 연구가 포함되지 않았고 CAD 발생 후 일차치료까지의 시간이 분석되지 않은 점 등 관점에 따라 해석이 달라질 수 있는 몇 가지 한계를 안고 있다.


PCI vs 약물요법 비교 연구

"COURAGE"·"OAT"

 PCI 기술이 발전하면서 CAD 환자에게 위험도와 시간에 관계 없이 PCI를 통해 우선적으로 막힌 혈관을 뚫어주는 것이 생존율 개선에 혜택을 가져다 줄 것이라는 임상현장의 믿음이 있었다.

 이같은 믿음은 "COURAGE" 연구를 통해 전환점을 맞게 된다. 연구는 안정형 ACS 환자의 조기치료 전략으로 최적 약물요법과 PCI 시술을 병행한 그룹을 약물요법 만 시행한 그룹과 비교한 결과, 사망과 심근경색 및 기타 주요 심혈관사건 등에서 비교우위를 확인할 수 없었다.

 "OAT" 연구 역시 심근경색 3~28일 후 PCI가 시술된 안정형 환자들을 4년간 추적한 결과, 약물요법 대비 사망·재발·심부전 발생이 감소하지 않았음을 확인했다.

 "OAT" 연구가 늦은 PCI술이 궁극적으로 임상결과에 미치는 결과를 밝혔다면, "TOSCA-2"는 "OAT" 하위그룹 환자에서 혈관조영술과 심장기능 표지자 측정을 통해 병변 및 심기능 상태를 확인했다.

 "OAT" 대상환자 중 381명을 별도로 떼내어 1년 후 혈관촬영술과 좌심실박출계수(LVEF) 측정을 실시한 결과, PCI군 가운데 1년 후 혈관 개존율(late vessel patency)이 83%에 달해 약물요법군(25%)과 차이를 보였다. 하지만, LVEF는 두군에서 4.2±8.9%(PCI)와 3.5±8.2%(약물요법)로 유의한 차이가 없었다.

 연구팀은 이에 대해 "심근경색 후 아급성단계의 영구적으로 막힌 경색부위 동맥에 대한 늦은 PCI술이 혈관 개통상태를 장기간 유지하나 LVEF에는 약물요법 대비 효과가 없었다"고 밝혔다.

 하지만, PCI 시술은 "COURAGE" 연구에서 환자들의 삶의 질에 약물요법 단일 대비 유의한 개선을 가져다 주는 것으로 나타났다.

 또한, ACS나 불안정형 CAD 등 위험도가 높은 환자군에서는 신속한 PCI를 통해 임상결과를 개선할 수 있다는 것이 학계의 공통된 의견이다.
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