국내 연구보고에 의하면 수술 환자 100명당 3.7명꼴로 병원감염이 발생되며 요로감염, 폐렴에 이어 수술부위 감염이 높다. 수술부위 창상감염은 1~3주의 추가 재원기간, 2~3배의 높은 사망률, 추가 의료비용을 발생시키는 것으로 알려져 있다.
한편 항생제 내성률은 지난 80년대까지 10% 안팎이었지만 20년 동안 7~8배로 급증했다. 미국 국가병원감염감독위원회(NNIS)에 따르면 최근에는 항생제 내성균인 MRSA와 Candida albicans에 의한 감염률이 증가하고 있으며, 그 원인으로 외과환자의 증가와 광범위항생제의 사용을 지목했다.
이러한 감염을 막기 위해 인공물질의 삽입처럼 수술 후 창상감염 발생률이 높은 경우나, 감염시 막대한 피해가 발생되는 경우에 예방적 항생제가 권고되고 있다. 그러나 지난해 국민건강심사평가원이 8개 수술(위, 대장, 담낭, 고관절, 슬관절, 자궁적출, 제왕절개, 심장)에 대해 발표한 예방적 항생제 사용현황<표 1>은 국내 평가지침과 현실 사이에 상당한 거리가 있음을 보여준다.
수술전 예방적 항생제요법에 있어 어떠한 문제가 있는걸까?
임상 교육 부재
먼저 임상의의 항생제 사용에 문제가 있다. 실제 개원의들은 의료선진국에 비해 상대적으로 열악한 수술환경과 의료사고시 책임을 고려해 항생제를 남용하는 사례가 적지 않은 것이 현실. 습관적으로 사용해 온 것을 바꾸지 못하는 것도 문제다.
학회측의 역할도 미온적이다. 개선을 위해 지침을 만들어 보내고 있기는 하지만, 보수교육들을 이용해 보다 적극적인 교육프로그램을 마련할 필요성도 언급되고 있다.
이화의대 최희정 교수(이대목동병원 감염내과)는 문제의 해결을 위해 감염 컨트롤에 대한 의사교육 권고조항을 마련할 것을 제안했다.
모든 외과의의 참여가 어렵다면 병원별 1명씩이라도 의무교육을 받음으로써 보다 적극적으로 대처할 수 있다는 것이다.
수술환경 개선 필요
다음으로 제기되는 문제는 수술환경. 2006년 심평원에서 발표한 수술부위 감염 예방의 예비평가 자료를 보면 감염된 환자를 수술하기 위한 별도의 오염 수술방이 설치되어 있는 기관은 33.5%, 양압유지가 되는 기관은 전체 응답 의료기관 중 46.7%였다.
수술실내 HEPA 필터가 설치되어 있는 기관은 50.8%였고, laminar flow가 설치되어 있는 기관은 24.9%였으며, 종합전문병원만을 평가시에도 69.7%에서만 설치되어 있는 것으로 나타났다.
환자테이블과 수술실 바닥 청소의 경우 대부분의 기관에서 매 수술종료시마다 시행하였으나 병원급에서는 50% 이하였고, 청소를 전혀 시행하지 않는 것으로 응답한 기관도 14%였다. 수술가운은 1회용을 착용한다고 응답한 기관이 5.5%였다.
이같은 결과는 기관규모별 수술실 환경의 차이와 전반적인 개선이 필요함을 보여주고 있으나, 예비평가 이후 초년도 평가에서는 수술장 등에 대한 환경적 항목이 삭제되었고, 아직까지 이 부분에 대한 어떠한 개선의 움직임도 없는 상황이다.
국내 임상환경 반영된 평가지침 마련 필요
이러한 환경적 문제는 배제한 채 외국가이드라인을 차용한 심평원의 평가지침에 대해 논란이 있다. 국내 수술환경이 반영되지 않은 평가지침을 통한 평가결과가 일반인에게 공표되고 있기 때문이다.
이같은 문제를 해결하고자 심평원은 지난 2007년 관련학회(외과, 정형외과, 흉부외과, 산부인과)에 질환별 예방적 항생제요법 지침마련에 대한 용역을 실시한 바 있다.
이와 별도로 복지부는 지난해 외과, 산부인과학회에 연구용역을 의뢰해 심평원 평가지침의 타당성을 확인하고 나섰다.
그러나 연구비의 제약 때문에 용역을 의뢰한 학회 및 질환이 제한적이고 시범사업병원도 3개(산부인과학회-서울대병원·서울아산병원·상계백병원, 외과학회-강남세브란스병원·삼성서울병원·국립암센터)에 불과한 상황이다.
그렇기에 국내 실정에 맞는 전향적 연구를 위해 지속적이고 충분한 재정지원이 필요하다는 지적이다.
용역연구의 결과와 학회별 진료가이드를 바탕으로 심평원과 학회측의 조율을 통해 평가지침을 개정할 것으로 전망되며, 향후 병원 질 평가에도 이용될 예정이다.
여기서 한가지 우려되는 부분은 연구팀이 학회측에 진료지침 개발 용역을 의뢰하면, 평가팀에서 결과에 대한 타당성을 평가하고, 심사팀이 이를 반영하는 것이 이상적으로 보이나 그 순환고리가 명확치 않은 상황.
그동안의 노력이 흐지부지 끝나 정부의 재정이 새지 않도록 하기 위해서는 결과를 적극적으로 반영할 수 있는 시스템 마련이 먼저 필요할 것으로 보인다.
일방형 평가는 안돼
학회측이 제출한 예방적 항생제요법 진료가이드 중 심평원 평가지침과 큰 이견을 보이는 부분은 투여기간이다<표 2>.
수술 후 24시간 이내에 중단하도록 권고하는 심평원 평가지침 과 달리 수술에 따라 1~7일의 투여기간을 제시하고 있다.
학회 진료가이드와 심평원 평가지침간 차이가 나는 이유에 대해 최희정 교수는 수술 환경, 기구 등에 대한 보험급여와 같은 기타 감염요인에 대한 개선 노력이 이루어지고 있지 않음을 지적한다.
의료 소송시 책임은 병원이 고스란히 떠안는 구조와 수술환경의 제약으로 투약기간을 늘릴 수밖에 없는 상황에서 평가지침대로 따르고 있는지만 감시하는 것은 잘못이라는 것이다.
현재 심평원은 자체 개발한 평가지침을 가지고 병원별 상대평가를 실시하여 공개하고 있다.
환자의 MRSA 감염력 및 보균력 확인, 항생제 복용력에 대한 정보를 공유할 수 있는 시스템 마련도 필요하다.
캐나다의 Pharmanet, 미국의 PDM(Pharmacy Data Management) 시스템은 진료의가 환자의 약물복용력 열람을 가능케 한다.
현재 보건복지가족부는 이러한 시스템 도입을 위한 시범사업을 상반기 중 실시한 이후 2010년 하반기에 전국적인 시스템을 마련할 계획이다.▶본지 2월 23일 23면
수술시 감염예방을 위해서는 3가지 조건의 컨트롤이 필요하다. 첫째는 환자요인으로 약물복용력, 담배, 영양상태 등이 감염률에 영향을 미칠 수 있다. 둘째는 수술장 요인. 청결도, 공기필터, 일회용 도포 사용 등의 관리가 필요하다.
셋째가 예방적 항생제요법이다. 진료지침에 대한 심평원과 각 학회의 바람직한 조율을 시작으로 정부, 학회, 병원이 3박자를 맞추기에 3가지 감염요인을 균형있게 조절해 가기에 아직은 늦지 않은 듯 하다.