"항생제 투여 관련 예외조항 마련돼야"
이물질 삽입하는 정형외과 감염위험 더 높아


송주현 가톨릭의대 교수

 인공고관절치환술의 수술전 예방적 항생제요법에 대한 진료가이드 연구 책임자인 가톨릭의대 송주현 교수(성빈센트병원 정형외과)가 국내 평가지침의 바람직한 방향을 제시했다.

 기타 외과수술은 장기를 떼어내는 것이 대부분이지만 정형외과는 이물질을 삽입하는 수술이기에 감염위험이 높다.

인공고관절치환술 이후에 감염이 발생하면 감염 유발 세균들이 인공관절 기구의 표면에 소위 "glycocalyx"라는 막을 형성한다.

이를 통해 surfactant, opsonic antibody, 대식작용 그리고 항생물질로부터 보호를 받게 되기 때문에 통상적인 항생제 등의 약물치료로는 감염을 제거할 수 없다.

 따라서 인공관절을 제거하고 최소 6개월 이후에나 다시 삽입할 수 있게 되는데, 이 경우 감염위험은 더욱 높아진다. 인공관절치환술 환자의 0.5~1%가 수술로 인해 감염되기에 다른 과보다 예민하게 반응할 수밖에 없다.

 그렇기에 정형외과학회측에서는 항생제 선택 및 투여기간에 대한 여러가지 예외조항을 제시했으나 슬관절 류미티스관절염만 인정받았다. 현재 심평원측에 이견을 제출했고 재수렴중이다.

 심평원의 평가지침은 표면적으로는 권고사항이지만 향후 보험심사기준이 될 것이고 의료기관 질 평가시에도 반영하겠다는 입장이기에 학회와 심평원간의 보다 원활한 소통과 조율이 필요하다.

 평가지침을 1차부터 3차의료기관까지 일률적으로 적용할 수 있는가에 대한 질문이 대두되고 있는데 현재 학회측이 제시하고 있는 지침은 최소한의 기준이기에 기관규모에 관계없이 일괄적으로 이루어져야 한다. 그래야 전반적인 의료의 질을 높일 수 있을 것이다.

 환경적 감염요인의 해결을 위해 정부는 오염도 등 수술실환경평가를 통한 병원 질관리가 필요하다. 일회용 수술포, 수술복 등에 대한 보험급여 적용도 시급하다.


최초 투여 피부절개 30분~1시간 이내 해야

수술전 예방적 항생제요법 이론적 근거

 ■ 투여시기= 예방적 항생제의 효과를 얻기 위해서는 피부 절개가 이뤄지기 바로 직전에 적절한 치료농도에 도달하도록 해야 한다.

그렇기에 수술의 예방적 항생제의 최초 투여 시기는 피부 절개 전 30분 또는 1시간 이내로 하는 것이 가장 효과적인 것으로 보고되고 있다.

실제로 수술 시작 2시간 전 예방적 항생제 투여는 항생제를 투여하지 않거나 수술 후 투여하는 것과 비슷한 효과를 가지는 것으로 알려져 있다.

 예외적으로 반코마이신 또는 퀴놀론계 항생제 등은 투여시간이 오래 걸리므로 수술부위 절개 전 2시간 이내부터 주입한다.

 ■ 약물선택= 현재 예방적 항생제로서 세팔로스포린이 가장 많이 연구되었으며 그람양성균과 음성균 모두에 효과적인 것으로 알려져 있다.

주로 1세대 세팔로스포린이 권고되는데, 2세대나 3세대 세팔로스포린은 특수한 항균 범위가 요구되는 상황에 국한하여 사용하는 것이 좋고 베타락탐 알러지가 있는 경우에는 대체약물로 반코마이신 또는 클린다마이신이 권고되기도 한다.

1세대인 세파졸린과 최근에 개발된 항생제를 비교했을 때 최근에 나온 항생제를 사용시 수술 후 감염률이 약간 더 낮아졌다는 보고가 있지만 아직까지 결론을 내리기에는 미흡하다.

 담낭절제술시 천공 등의 예기치 못한 상황이 발생할 경우 1세대 세팔로스포린만으로는 담즙내에 상존하는 균들에 효과적이지 않으므로 1세대에 국한하지 않고 한 종류의 세팔로스포린 계열의 항생제를 사용하는 것을 권장한다.

 ■ 투여기간= 예방적 항생제는 수술 후 24시간 이내에 중단하도록 권고되는데, 이는 항생제의 첫 투여시기가 적절하면 대개의 경우 1회 투여로 충분하며, 여러번 투여하는 것과 같은 예방효과를 보이는 것으로 보고되고 있다. 다만, 관절치환술은 수술 후 최소 24~48시간, 심장수술은 수술 후 24~72시간까지 예방적 사용이 권고되기도 한다.

 그러나 이같은 기준은 의료선진국의 연구결과에 기초한 것으로 국내의 경우 수술별로 차이는 있으나 1~7일이 적절하다는 의견이 제시되고 있다.


새로운 항MRSA제제

 최근들어 VRE 및 수퍼박테리아 증가에 따라 지난 50년간 MRSA 치료제 역할을 해 온 반코마이신 사용에 대한 찬반논란이 일고 있다. 반코마이신의 최소발육억제농도(MIC)가 증가하면서 임상적 치료실패율도 증가 중이다. 이 경우 환자 사망률과 유의한 상관관계가 있음이 보고되어 있다.

 반코마이신, 테이코플라닌의 뒤를 이을 새로운 항MRSA제제는 어떤 것이 있을까?

 감염관련종합학술대회에서 경희의대 감염내과 이미숙 교수가 이에 대해 발표했다.

 ■ 답토마이신(daptomycin)= 2003년 FDA 승인을 받았고, 현재 미국, 일본에서 사용되고 있다.
 반코마이신과 비교임상에서 우위를 확인했으나, 반코마이신 내성 환자에는 효과가 없다. 골격근 쇄약, CPK 4배 이상 증가에 대한 보고가 있으나 통계적 유의차는 확인하지 못했다.

 ■ 세프토바이프롤(ceftobiprole)= MRSA에 작용하는 세팔로스포린으로 MRSA와 녹농균을 동시에 치료하는 것이 가능해 각광받고 있다. 반코마이신과 동등한 효과가 확인됐다.

 ■ 타이그사이클린(tigecycline)= 2005년 FDA 승인을 받았고 국내에서 와이어스가 타이가실이라는 제품명으로 출시할 예정이다. glycycycline 계열의 최초 항생제로 그람양성균, 그람음성균, 그람양성내성균, 그람음성내성균, 혐기성균에 걸쳐 광범위하게 작용하지만, Pseudomonas에는 효과가 없다. 적응증은 피부·연조직 감염, 복막염이다. 8세 이하 어린이 및 임산부에 사용할 수 없다.

 ■ 리포글리코펩타이드(lipoglycopeptides)= 반코마이신에서 유도된 반합성 글리코펩타이드로 이론적으로는 반코마이신과 교차내성을 가지나 아직까지 임상에서 확인되지는 않았다.
 달바반신, 오리타반신, 텔라반신 등이 있으며 반코마이신과 동등한 효과가 보고되어 있다. MRSA에 대한 효과는 달바반신, 텔라반신, 오리타반신 순이다.


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