건보,산보,자보 수가 합리화 모색한다
건보,산보,자보 수가 합리화 모색한다
  • 손종관 기자
  • 승인 2009.03.03 00:00
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동일하거나 유사한 상해와 질병이 보험에 따라 진료비 차이가 큰 것으로 나타나면서 건강보험, 산재보험, 자동차보험 진료수가의 합리화와 심사일원화 목소리가 높아지고 있다.

국민권익위원회(ACRC, 위원장 양건)는 "국내 병·의원의 진료비 실태를 조사한 결과 같은 질병에도 불구하고 건보, 산보, 자보 등 보험종류에 따라 진료비 차이가 최고 15배에 달하고 있다"고 밝혔다.

이에따라 권익위는 불합리한 진료비 심사와 진료수가 체계를 개선하기로 하고, 4일 서울 종로구 계동 현대빌딩 2층 국민권익위원회 청렴교육관에서 ‘요양급여 심사 및 진료수가의 합리성·효율성 제고’주제로 공청회를 개최한다.

국민권익위에 따르면 국민건강보험공단("07년), 근로복지공단("07년), 보험개발원("06년)의 진료비 내역을 실태조사한 결과, 뇌진탕 환자의 1인당 평균진료비는 건강보험이 71만원인데 비해 산재보험은 14.82배인 1045만원이었다고 발표했다. 뇌진탕환자의 평균 입원일수는 건강보험이 8일이지만 산재보험은 14배인 112일로 나타났다.

또 경추염좌 입원환자의 평균입원율은 건강보험은 환자 중 0.9%인데 비해, 산재보험은 71.67배인 64.5%, 자동차보험은 84.3배인 75.9%였으며, 보험종류별로 ‘진료수가 가산율’과 ‘입원료 체감률’이 달라 H대학병원 6인 병실에 건강보험환자, 산재환자, 교통사고환자가 동일하게 50일간 입원한 경우, 건보환자는 146만원, 산재와 교통환자는 217만원의 입원료가 발생하게 된다.

이처럼 진료비, 입원일수, 입원율이 크게 차이나는 것은 건강보험의 경우, 본인부담이 있어 필요할 때만 병원을 찾으려는 경향이 있지만, 산재보험과 자동차보험은 본인 부담이 거의 없는데다, 보험종류별로 ‘진료수가 가산율’과 ‘입원료 체감률’을 달리 적용하고 있기 때문으로 보고 있다.

이 같은 진료수가 가산율, 입원료 체감률, 비급여 항목 수가 차이로 인해 일부 요양기관이 의료급여환자의 진료를 기피하거나 입원보증금을 요구하는 경우가 발생하고 있고, 산재·자동차 사고환자에 대한 과잉진료 등 진료비 허위·부당청구를 부추기는 원인으로 작용해 보험료를 내는 기업체와 자동차보험 가입자의 부담이 늘어나는 실정이다.

일본을 제외한 주요 선진국은 사고의 원인이 무엇이든 동일 진료에 동일한 진료수가를 적용하고 있다, 즉 사고·질병의 원인이 다를 뿐 근본적인 처치나 수술 등 진료행위측면에서 동일하다고 보고 있는 것이다.

권익위는 진료비 심사업무가 건강보험과 의료급여는 심사평가원에서, 산재보험은 근로복지공단에서, 자동차보험은 13개 손해보험회사에서 각각 심사해 객관성과 효율성이 떨어지고, 요양기관도 각각의 심사기관에 청구함에 따라 불편함과 행정낭비 요인이 많다고 판단하고 있다.

국민권익위는 “조사결과 문제점이 생각보다 심각한 것으로 나타났다"면서 “보험재정 낭비를 방지하는 동시에 보험료를 내는 국민과 기업의 부담을 완화할 수 있는 진료비 심사 및 수가체계 제도개선안을 공청회를 통해 마련해 관계 부처에 권고할 방침”이라고 밝혔다.

공청회에서sms 서울대 간호학과 김진현 교수가 ‘요양급여 심사, 조사 및 사후관리’에 대해, 호서대 사회복지학과 이용재 교수가 ‘요양급여 진료수가 합리화’ 방안에 대해 각각 주제발표를 한다.

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