사례별 치료 필요한 과 특성 무시
그러나 심사평가원이 발족된 후에도 진료의 평가를 양적으로 할 것인지 아니면 질적인평가를 기준으로 할 것인지를 결정하지 못하였다.
또한 환자 중심의 적용기준이나 의학적 판단에 의한 심사라기 보다는 과거의 관행과 재정적 측면에서 벗어나지 못하는 면을 보여 우리나라 의학 발전의 한 축이 되어야 할건강보험제도가 오히려 발전의 걸림돌이 되지 않나 생각된다.
신경정신의학회는 건강보험만이 아니고 의료보호의 경우도 심각한 문제에 봉착되고 있다.
정신과 환자만이 유일하게 정액제로 책정되어 자유로운 약물 선택이 어렵고, 다양한 치료 프로그램의 적용이 어려운 현실이다.
이로 인하여 정신병원은 단순히 수용 목적으로 전락될 가능성이 많으며 이에 대한 비난이 정책 당국보다는 우리 회원들에게 돌아가고 환자들에게는 편견만이 남는 악순환이 지금도 계속되고 있다.
정신과 영역에서 보험, 보호 두 영역을 합쳐서 문제되는 점을 살펴보고자 한다.
해결되어야 할 점들
1. 정신질환별의 치료 목표(의학적 치료, 사회복귀 또는 재활인지 아니면 수용인지)가 결정되어야한다.
이 문제로 발생되는 것은 정신질환자 입원기간에 따른 차등수가제, 치매환자의 입원시관리료 일부 삭감, 의료보호 환자의 정액수가 등이다.
정신과 영역의 질환들은 대개 만성화 과정을 갖고 있는 질환들이 많다. 대표적인 질환인 정신분열병과 치매를 보면 장기 입원이 무조건 잘못됐다는 잘못된 인식을 가지고 있다.
물론 불필요한 장기 입원은 억제되어야 하지만 정신분열병의 경우 발병환자의 약 30%는 병의 특성상 장기 입원이 필요한 경우도 있다.
또한 치매는 기간이 경과되어 고도의 시기가 되면 정신 증상만이 아니고 신체 증상이 발생한다.
이 경우 의학적 개입 및 치료양은 증가하는 것이 당연하다.
현재 심사기준을 단순히 입원 기간으로 정하고 치매의 경우 약 3개월 이상시는 의학적관리료의 삭감이나 정신분열병의 경우 차등을 두어 치료비가 삭감되는 것은 잘못된 인식에서 결정되었다고 할 수 있다.
또한 의료급여의 경우 급성기든 만성기든 단일 수가로 규정된 것은 병의 특성이 무시된 사항이다.
정신분열병의 경우 증상의 급성기에는 많은 양의 약물과 인적 장원이 동원되어 의학적치료를 하여야 한다.
이 반대로 음성증상이 주인 회복기에는 약물 치료와 더불어 재활 치료의 비중이 증가되어 실시하여야 한다. 의무조건 입원기간으로만 차등수가를 결정하고 있다.
2. 정신질환자에 대한 편견이 정책 당국자부터 바뀌어야 한다.
이 문제로 발생되는 것은 저가인 보호 환자의 외래 및 입원 수가, 항정신병 약물중 새로운 신약에 대한 사용 억제책, 치매에서 정신과의사만 유독 정액제 치료비 수혜 및 치매약의 규제 정책 등이다.
정책 당국은 정신질환자에 대한 편견이 아직도 존재한다고 생각된다.
그 이유는 의료급여의 경우 외래는 하루 약 2000원, 입원시는 한달 약 70~80만원의 수가로 치료하도록 되어 있다.
물론 이 안에는 정신치료와 다른 치료 프로그램 등의 수가도 포함되어 있다.
이는 현실적으로 불가능한 수가로서 현재 개발되고 있는 새로운 항정신병 약물이나 재활 치료의 적용을 원천적으로 막고 있다.
즉, 이는 정신분열병의 치료 정책이 아직도 단순 수용위주로 생각하여 사회적 문제의 발생을 억제하는데 관심이 있는 것으로 판단된다.
3. 치료 환경에 대하여 발생되는 문제에 대한 책임 소재가 분명해야 한다.
이 문제로 발생되는 것은 6개월마다 입원 심사제도, 장기 입원이라고 삭감하는 사례 등이다.
정신질환자중에 보호자가 없거나 있어도 퇴원을 기피하는 보호자, 지방단체장이 보호자인 행려환자의 경우 퇴원을 시키려고 해도 갈 곳이 없는 것이 현실이다.
이들을 위한 시설을 마련하는 것은 정책당국의 의지이다.
정신과의사들은 퇴원 후 사회적 문제 발생시 이에 대한 책임의 소재를 분명히 하기를 원하고 있다.
특히 빠른 재활을 위하여 개설되는 낮병원은 사회와 접촉이 많으므로 이에 대한 정의가 요구된다.
4. 전체 진료에 관한 평가 기준이 단일화( 즉 시간적 개념 또는 치료의 횟수, 질적인 면으로)되어야 한다.
이 문제로 발생되는 것은 정신치료로 분류된 모든 항목, 낮병원 이용시간, 심사시 양쪽을 한꺼번에 모두 만족시키라는 심사지침 등이다.
세세한 부분을 모두 거론하면 너무 장황할 것 같아 몇가지 예를 들어보자.
정신치료 항목을 보면 "아-l-가"는 약 10분 정도 실시하여 청구하지만 약 30분을 시행했어도 아-1-가로 청구하는 불합리성이 있다.
매일 정신치료가 필요한 환자도 일주일에 2회 이상의 치료밖에 인정하지 않아 치료적 환경에 역행한다.
또한 아-1-나는 약 45분 시행하는 것으로 알려져 왔다.
약 45분을 시행하여 청구한 경우 심사시 분석적 내용 즉 꿈이나 무의식이 기록되어 있는지를 판단하여 없다면 삭감하는 사례가 있었다.
낮병원의 경우 환자의 상태가 나빠져서 약 4시간을 실시하고 귀가시, 또는 환자가 지각한 경우는 전혀 청구할 수 없는 규정을 적용시켜 원성을 얻고 있다.
5. 치료는 사례별 전문성을 인정해야 한다.
같은 의료 행위가 모든 환자에게 똑같이 적용하는데는 어려움이 있지만 정신과영역은 환자마다의 심리적 차이가 극심하여 치료계획은 환자에 따라 서로 다르다.
따라서 정신과 영역은 사례별 치료계획이 중요한데 보험에서는 이를 인정하지 않고 있다.
앞에서 언급했듯이 초기 급성기는 매일 정신치료가 필요하며 약물도 최대 용량이 필요하다.
그러나 매일한 정신치료는 청구조차 할 수 없고 다량 사용한 약물은 과다 사용으로 삭감되는 것이 현실이다.
개선할 점
1) 심사는 환자를 위한 심사가 되어야 한다. 그 평가는 소비자인 환자가 할 것이다.
2) 과의 전문성과 질환의 특성을 숙지하고 이에 따른 대책을 세워야 한다.
3) 모든 지침은 해당과의 전문가와 논의후 결정되어야 한다.
4) 선 지침을 전달하고 전달 후 적용에 대한 심사가 이루어져야 한다.