보허약제 삭감 여부 미리 알려야
또한 의약분업 정책시행과 함께 초래된 건강보험재정파탄은 심각한 사회적 문제를 초래하였다.
보험재정악화로 인해 보험수가를 현실화하지 않음으로써 환자 본인이 부담해야할 비용이 많아지고 또 의료의 질마저 저하돼 결국 그 피해가 국민들에게 돌아갈 수 있을 것이다.
이런 사태를 막기 위해서는 보험수가를 적정수준으로 현실화 해야 하고 이를 위해선 보험료율을 조정해 보험재정규모를 키워야 한다.
더불어 보험수가체계의 문제와 자의적 기준에 의한 무분별한 삭감으로 의료계는 또 다른 고통을 겪고 있으며 앞으로 해결해 나가야할 과제이다.
본 비뇨기과학회에서는 건강보험의 합리화를 위해 그 동안 경험한 삭감사례와 약가를 포함해 수가기준의 문제점, 그리고 개선점 등을 정리해 보았다.
삭감사례
첫째, 고환고정술과 허니아수술을 시행하는 경우에 예전에는 고환고정술 100%, 허니아수술 50%로 산정하였으나 최근 들어 허니아수술은 일련의 과정이라고 평가하여 고환고정술만 산정하고 있다.
그러나 고환고정술은 음낭에 절개창을 만들어서 고환을 고정하는 수술로 허니아수술을일련의 과정이라고 보기 어려우므로 예전같이 인정해주거나 새로운 수가를 신설하는 것이 필요하다.
둘째, 요로결석환자에서 ESWL(체외충격파쇄석술)을 시행한 후 실패해 내시경 또는 관혈적 수술을 시행하는 경우나 결석에 대한 내시경 또는 관혈적 수술을 먼저 시행하고 남아있는 결석에 대해 ESWL을 시행하는 경우에 ESWL수기료를 일부만 인정하거나 또는 전혀 산정이 불가하다.
그러나 결석질환의 증상과 치료의 특성상 한 가지 방법만을 가지고 치료하기 어려운 경우가 많고 또한 이러한 제한으로 인해 적기에 치료를 하지 못하는 경우도 많으며 환자와 의사간의 불필요한 오해가 생기기도 하므로 앞으로 개선이 요망된다.
셋째, 소아에서 교통성음낭수종과 허니아가 같이 있을 때 허니아수술 100%, 음낭수종 50%로 산정되고 그 외에는 허니아수술 또는 음낭수종수술이 삭감되는데 소아에서의 음낭수종의 발생원인은 어른과는 다르므로 수가체계가 바뀌어져야 한다.
보험약가의 문제점
1. 신약제의 신속한 보험적용 지연
의학적으로 효능이 입증된 신약제에 대하여 신속하게 이용할 수 있는 기회를 보편적인 진료만을 강조하며 정책적으로 차단한다면 적기에 최선의 진료를 받지 못하는 경우를 초래할 수 있다.
2. 사전통보 및 유예기간 필요
인정돼 오던 약제 등을 사전통보 없이 삭감 적용하는 경우 요양기간에서 일방적으로 손해를 보게 되며 사전통보 및 유예기간이 필요하다.
3. 약가 등재 과정상의 문제점
약가 등재 과정에서 보건복지부 허가사항에 대한 신약 등재시점과 추후 보험급여기준 설정 시점상의 차이가 있으며 허가사항보다 급여기준이 축소되는 경우 이 기간 동안 사용한 약제는 삭감되어 급여로 인정되지 않고 있다.
4. 보험기준 적용시점상의 문제
현재 보험기준이 확대되는 경우에는 기준이 검토된 날(고시일 또는 지정일)부터 적용되는 반면, 보험기준이 축소된 경우에는 현재 심사청구분부터 소급하여 적용하고 있다.
수가기준의 문제와 개선점
첫째, 근치적신적출술(R3273)의 점수가 신이식용적출(R3272)보다 낮게 책정돼 있는데 그 이상이 돼야 할 것으로 생각된다.
실제 신이식용적출은 질환이 없는 사람이 받는 수술이고 수술 중 신장에 손상이 안가도록 조심하여 신혈관을 이식에 적합하도록 절제해야하는 등 주의해야할 점들이 있으나 근치적신적출은 림프절과 부신적출을 해야하므로 출혈의 위험성이 따르고 기술적인 접근이 필요하고 종양의 크기에 따라 어떤 경우는 시간 등 의사 업무량이 높으며 종양수술인만큼 세심한 주의가 필요하므로 신이식용적출에 비해 점수가 낮다는 것이 납득하기가 어렵다.
둘째, 신부분절제술(R3290)의 점수가 일반외과 간부분절제(Q7221)보다 낮게 책정돼 있는데 비뇨기과수술의 특성상 수술시야가 깊고 부분절제에 따르는 술기상의 위험성과 합병증의 정도가 일반외과 수술에 비해 낮지 않으므로 최소한 같은 점수를 주어야 할 것으로 생각된다.
셋째, 경요도적방광종양절제술(R3512)과 경요도적전립선절제술(R3975)을 비교할 때 방광종양절제술시 방광천공의 위험성 때문에 세심한 주의가 필요하며 종양이 크거나 다발성인 경우 소요시간이나 의사업무량이 전립선절제술과 대등하므로 같은 점수를 주어야 할 것으로 생각된다.
넷째, 방광대치술(R3251)의 점수가 방광확대성형술(R3241)보다 낮은데 똑같이 장을 이용하지만 방광대치술이 수술범위가 크고 봉합하는데 시간이 더 걸리는 등 업무량이 높으므로 더 높은 점수가 책정되어야 한다.
다섯째, 경피적전립선생검(C8551)이 경피적 고환, 부고환생검(C8561)보다도 낮게 책정되어 있는데 전립선생검은 직장을 통해서 시행하기 때문에 고환생검에 비해 기술적으로 어렵고 합병증의 위험성도 높으며 또한 최근에는 최대 18부위에서 생검을 하므로 최소한 고환-부고환생검보다 높은 점수가 주어져야 한다.
여섯째, 정관절제술 또는 결찰술(R3896)은 과거에는 가족계획협회 등에서 적립금으로 합병증발생시 사후처리를 해주었으나 최근에는 이러한 제도가 없어짐으로써 의사가 전적으로 책임을 지게 되었는데 낮은 수가로 인해 최근에는 개원의들이 상기수술을 기피하는 경향이다. 수가의 현실화가 필요하다.
일곱째, 정계정맥류결찰술(R3990)의 점수가 단일항목으로만 설정되어 있는데 재발의 위험성과 동맥결찰의 위험성을 줄이기 위해 최근에는 현미경하수술이 권장되고 있는바 현미경하 시술항목을 추가로 늘려 점수를 차별화하는 것이 필요하다.