일차치료제로 엔테카비어·테노포비어·PEG-ING-α 권고
내성발현 낮고 강력한 항바이러스 효과 기준

　만성 B형간염(CHB)에 대한 연구는 현재 진행형이기에 임상가, 환자 및 정부는 완전히 규명되지 않은 근거들을 바탕으로 치료에 대한 선택을 해 나아가야 한다. 한편 새롭고 효과적인 경구 항바이러스제들이 소개되고 있다.

이에 유럽간학회(EASL)는 CHB의 이상적인 관리에 대한 가이드라인을 개정했다(Journal of Hepatology 2009;50:227).

　EASL 2009 가이드라인의 주요골자 및 대한간학회(KASL) 가이드라인과의 차이점을 2회에 걸쳐 살펴본다.　

　▶치료시작점

　CHB 치료의 목적은 간질환의 진행을 예방하는 것으로, 치료시작 시점은 HBeAg에 상관없이 HBV DNA 농도, ALT/AST, 조직학적 이상 단계를 평가해 실시한다.

　HBV DNA가 2,000IU/mL 이상이고, 혈중 ALT가 정상 상한치(ULN)를 넘어서며, 조직검사상 중등도 이상의 활성형 괴사성 염증소견 및 섬유증(검사방법에 따라 A2 또는 F2 이상)을 보이는 경우 치료를 고려한다(A1).

　- 면역관용기 환자는 즉각적인 간생검 및 치료가 필요치 않으며, 추적관찰이 요구된다(B1).

　- 경도의 CHB 환자는 ALT<2XULN, 경도의 조직학적 병변을 가진 환자는 치료가 필요치 않으며, 추적관찰이 요구된다(B1).

　- 대상 간경변증 및 HBV DNA 검출 환자는 ALT가 정상이고 HBV DNA가 2,000IU/mL 이하일지라도 치료를 고려한다(B1).

　- 비대상 간경변증 환자는 즉각적인 항바이러스요법이 요구된다. 바이러스 증식의 조절정도에 따라 현저한 임상적 개선을 확인할 수도 있지만 항상 긍정적인 결과를 보이지만은 않는다. 이 경우 간이식을 고려한다(A1).

　▶치료종료점

　- HBeAg(+)과 HBeAg(-) 환자에서 이상적인 치료종료점은 anti-HBs의 혈청전환 여부에 관계없이 일관된 HBsAg 소실이다. 이는 완벽하고 명확한 관해(remission) 및 장기적인 개선 결과와 관련이 있다(A1).

　- HBeAg(+) 환자에서 지속적인 HBe 혈청전환은 개선된 예후를 의미하므로 만족할만한 치료종료점이다(A1).

　- 항바이러스제 또는 인터페론요법 중으로 HBe 혈청전환에 도달하지 않은 HBeAg(+) 환자 및 HBeAg(-) 환자로 지속적으로 RT-PCA상 HBV DNA가 불검출 수준을 유지할 경우 차선의 치료종료점으로 간주한다(A1).

　▶치료반응 예측인자

　HBe 혈청전환을 예측할 수 있는 인자는 HBV DNA＜10썕IU/mL, ALT＞3XUNL, 간생검시 고활성도 소견(＞A2)이다(B2).

　(1) INF-α/PEG-INF-α
　- 치료 24주에 HBeAg가 감소하는 경우 HBe 혈청전환을 예측할 수 있다(B2).

　- HBV 유전자형 A, B는 C, D에 비해 INF-α에 대한 반응도가 우수하지만, 유전자형만으로는 예측지표 역할을 하거나 치료약물을 선택하는데 의미있는 기여를 하지 못한다(B2).

　(2)항바이러스제

　- 라미부딘, 아데포비어, 텔비부딘 치료중 24 또는 48주에 HBV DNA가 불검출 수준에 도달할 경우 지속적인 바이러스반응 및 HBeAg(+) 환자의 HBe 혈청전환을 예측할 수 있다(B1).

　▶치료전략

　INF-α의 주요 치료혜택은 내성발현이 없고, 치료중단시에도 면역조절을 통해 지속적인 바이러스반응을 유지할 수 있으며, HBsAg 소실을 가능케 한다는 점이다.

　반면 잦은 부작용과 피하주사라는 단점을 동반한다. HBV 감염에 기인한 간경화, 자가면역성질환, 치료에 반응하지 않는 심각한 우울증 및 정신병(psychosis) 환자에 금기시된다(A1).

　엔테카비어와 테노포비어는 강력한 HBV 억제제로 내성에 대해 강력한 방어벽을 가지고 있기에 일차적인 단독요법약물로 사용할 수 있다(A1).

아데포비어는 테노포비어보다 고가이고, 효과가 떨어지며, 내성발현율은 높다(A1). 텔비부딘은 내성에 대한 낮은 genetic barrier를 가지기에 강력한 HBV 억제제이기는 하지만, 바이러스 증식률이 높은 환자 및 치료 24주 후에도 HBV DNA가 검출되는 환자에서 높은 내성률이 관찰됐다(A1). 라미부딘은 저렴하지만 단독요법시 내성발현율이 매우 높다(A1).

　(1)PEG-INF-α·항바이러스제 유한기간(infinite duration) 요법

　치료중단 후에도 지속적인 바이러스반응을 유지할 수 있다(A1).

　- PEG-INF-α; PEG-INF-α 48주 투약은 주로 HBe 혈청전환 가능성이 높은 HBeAg(+) 환자에 권고된다.

　치료 후 지속적인 반응을 보일 가능성이 높은 HBeAg(-) 환자에도 적용할 수 있다. 두 그룹 모두 대상환자는 ALT＞3XULN이고 HBV DNA＜2X10썔IU/mL 또는 기저 HBV DNA＜6.3logIU/mL이다. 혜택, 부작용, 항바이러스제와 비교시 불편함 등에 대해 충분한 정보를 제공함으로써 환자가 치료결정에 참여토록 한다(B2).

　- 항바이러스제: 치료기간은 HBe 혈청전환 발생시점에 의존하기 때문에 치료전에 예측하기 어렵다. HBe 혈청전환 이후 6~12개월까지 투약기간을 연장한다. 80%에서 지속적인 반응(치료중단시에도 anti-HBe 항체 지속)을 기대할 수 있다(B1).

단기요법시에는 바이러스혈증을 불검출수준으로 신속히 감소시키고 높은 genetic barrier를 가진 가장 강력한 항바이러스제를 사용해야 한다.

　(2)항바이러스제 장기 요법

　HBe 혈청전환을 기대하기 어려운 HBeAg(+) 환자 및 HBeAg(-) 환자와 같이 치료중단시 지속적인 바이러스 억제반응을 유지할 수 없어 치료기간 연장이 필요한 환자는 장기요법을 고려한다.

또한 HBeAg 또는 치료시 HBe 혈청전환 여부에 관계없이 간경화 환자에 권고할 수 있다(A1). 아직까지 엔테카비어 또는 테노포비어를 복용하는 초치료 환자에 처음부터 항바이러스제 병용요법의 혜택을 시사하는 자료는 보고되어 있지 않다(C1). 관련 임상연구들이 현재 진행중이다.

그러나 일부 전문가들은 내성발현 가능성이 높은 환자 또는 기저질환 때문에 내성발현 시 생명이 위협적인 환자에서 예방적으로 초기 병합요법 권고하기도 한다. 테노포비어와 라미부딘, 테노포비어와 엠트리시타빈 복합제는 이같은 환자를 위한 초치료 약물로 고려할 수 있다(C1).

근거 및 권고 등급

　▲ 근거 등급; A-(추가적인 연구로 인한) 변화 가능성 희박한 경우. B-결정적 영향이 기대되지 않는 경우. C-변화가 예측되는 경우.

　▲ 권고 등급; 1-강력한 권고. 2-약한 권고.