심평원, 4월부터

건강보험심사평가원(원장 신영수)은 현재 운영하고 있는 청구건별 심사시스템의 한계상황을 획기적으로 개선하기 위해 오는 4월부터 요양기관별 종합심사 등을 병행하는 급여적정성 종합관리제를 도입, 실시할 방침이다.

급여적정성 종합관리제는 요양기관의 진료행태와 진료비 구성항목 등을 측정하고 평가하는 종합 지표인 진료비고가도(CI)지표(동일상병 진료에 소요되는 총비용 및 각 항목별 비용의 고가도를 표시하는 지표)를 개발해 요양기관 단위별로 심사·평가·현지방문 교육 등을 종합적으로 실시하는 다각적인 총괄관리 방법이다.

이 제도는 진료비용과 진료량의 지속적인 증가와 연간 6억건을 상회하는 과다한 심사물량에 대해 현행 진료비청구 명세서건별 심사시스템으로는 효과적으로 대처할 수 없기 때문에 도입하는 것이다.

특히 동일과목, 동일상병에 있어서도 의료의 질과 비용편차가 상존하고 진료의 질에 대한 포괄적인 관리와 요양급여비용 증가 등에 대한 변화의 관리기능이 취약해 이를 개선하기 위한 것이다.

이 제도 실시로 현행 청구건별 양적 심사가 점진적으로 요양기관 단위별 질적 총괄관리로 바뀌게 되며 이 경우 그동안의 일방적 사후진료비 심사조정이 사전조율과 예방기능으로 전환, 진료비 적정화와 요양기관의 자기개선 유도에 큰 역할을 할 것으로 기대되고 있다.

심평원은 이같은 종합관리제의 원만한 실시를 위해 요양기관 상시분석 모니터링시스템과 진료비 청구자료 총괄관리 전산 D/W 구축, 의료정보종합포탈시스템 등 종합관리 정보인프라 확대 운영, 요양기관의 자율개선 노력을 뒷받침할 수 있는 다양한 분석자료 제공 및 교육·홍보 등에 만전을 기할 계획이다.
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