고혈압·당뇨병·흡연·고지혈증 등 위험인자 조절해야




박 태 환

서울의료원 신경과


예 방

 뇌졸중은 국내 사망 통계에 의하면 단일질환으로서 사망원인 1위이다. 뇌졸중은 사망 및 장애로 인한 직접적인 기능적 소실 외에도 환자가족과 사회에 큰 경제적 부담을 안겨준다.

특히 고령층에서의 높은 발생률은 우리 사회의 급속한 고령화와 맞물려 가까운 장래에 심각한 사회적 문제가 될 소지가 있다. 따라서 알려진 위험인자의 조절을 통한 예방과 적절한 치료를 통해 이를 해결해 나가야 한다.

과거 고혈압의 조절이 부족하던 시기에는 출혈성 뇌졸중이 많았으나 최근에는 고혈압의 조절 및 평균 수명의 연장 등으로 인한 동맥경화증 증가로 인해 허혈성 뇌졸중이 80% 가량을 차지 하고 있다.

 기존의 코호트 연구 결과들에서 알려진 조절 가능한 위험인자들로는 고혈압, 당뇨병, 흡연, 고지혈증, 비만, 심방세동, 심혈관질환, 운동부족과 무증상 경동맥 협착 등이 있다.

위험인자 중 상대위험도가 높은 것에 의미를 부여할 수도 있으나 이보다는 집단 내 유병률이 높은 고혈압이나 당뇨병, 흡연, 고지혈증 등이 인구기여위험도(Population Attributable Risk)가 높아 이들을 잘 조절하는 것이 우리 사회의 뇌졸중 발생률 저하에 기여 할 수 있다.

 뇌졸중의 재발은 처음 뇌졸중 후 매년 약 5% 정도에서 발생하는데 기존에 위험인자들을 가지고 있는 경우 재발의 위험성은 더 올라가며, 특히 고혈압과 심장질환이 있는 뇌졸중 환자의 경우 5년 생존율이 25% 정도로 낮다.

 하지만 뇌졸중의 재발에 관한 한 연구에서 적극적으로 다양한 위험인자를 조절함으로써 16% 가량 재발을 막을 수 있다고 보고하고 있기 때문에 발생 후 2차 예방을 막기 위한 노력도 중요하다.

 고혈압은 가장 중요한 위험인자로서 위험도는 혈압의 수준과 비례하며 수축기 혈압과 평균 동맥 혈압 모두 비슷한 의미를 갖는다. 고혈압으로 인한 뇌졸중의 상대위험도는 40~50대에서 가장 높아 4~7배에 이른다.

일반적으로 140/90mmHg 이하로 유지하는 것을 목표로 하지만 당뇨 등 동반된 질환이 있는 경우 130/80mmHg 이하를 목표로 하며 조절되지 않는 고혈압 환자에서 아스피린의 처방은 출혈성 뇌졸중의 위험을 증가시킬 수 있다.

 항고혈압제의 선택은 환자의 동반 질환을 고려하여 결정해야 하는데 약제간의 차이 보다는 혈압저하 효과 정도가 뇌졸중 예방에 가장 중요한 것으로 알려져 있다. 일반적으로 뇌졸중 발생 초기 수 일간 혈압은 올라가며 시간이 경과함에 따라 저절로 이전 혈압으로 돌아간다.

 하지만, 뇌졸중 2차 예방을 목표로 수행된 PROGRESS 나 MOSES 연구를 통해 Angiotensin-converting enzyme inhibitor(ACEI), 이뇨제 등이 고혈압이 없는 뇌졸중 환자에서도 뇌졸중의 2차 예방에 효과가 있음이 밝혀진 후 미국심장학회/뇌졸중학회에서는 뇌졸중과 일과성뇌허혈증이 있는 모든 환자에서 급성기 이후에는 항고혈압제를 처방할 것을 권고하고 있다. 목표 혈압은 정해진 바 없으나 JNC-7 정상혈압 기준인 120/70mmHg이 제시되고 있다.

 당뇨병은 뇌졸중 위험성을 2배 정도 올리는 독립된 위험인자지만 적절한 혈당 조절이 뇌졸중의 발생을 줄인다는 증거는 아직 없는 상태로 오히려 당뇨환자에서 엄격한 혈압조절이 뇌졸중 발생을 현저히 낮춘다는 증거는 많다.

 따라서 1형, 2형 당뇨 환자에서 뇌졸중 예방을 위해서는 혈압을 130/80mmHg 미만으로 조절하고 다른 동반 위험인자가 있는 경우에는 statin을 함께 처방하는 것을 고려한다.

 흡연은 허혈성 뇌졸중의 위험을 1.5배, 출혈성 뇌졸중은 3배 가까이 올리는 인자로 남성 흡연율이 높은 우리나라에서 흡연으로 인한 뇌졸중 인구기여위험도는 26%나 된다.

흡연량과 뇌졸중 위험도는 비례하는데 하루 2갑 이상 피우는 사람은 하루 반 갑 이하를 피우는 사람에 비해 위험도가 2배 정도 높다. 그리고 담배를 끊고 5년이 경과하면 비흡연자와 같은 위험도를 갖게 되므로 적극적인 금연 교육이 필요하다.

 여러 가지 혈중 지질 성분이 뇌졸중과 관련성이 있지만 특히 혈중 콜레스테롤의 증가는 허혈성 뇌졸중의 위험성을 증가시키고 낮은 HDL-콜레스테롤은 남자에서 허혈성 뇌졸중을 올린다고 알려져 있다.

하지만 출혈성 뇌졸중의 경우 낮은 콜레스테롤이 높은 사망률과 관련성을 보이고 있어 전체 뇌졸중과 콜레스테롤 수치의 상관성은 U자 형태를 보인다.

 허혈성 뇌졸중이나 일과성뇌허혈증이 있었던 환자는 추후 관상동맥질환의 위험성이 높기 때문에 LDL-콜레스테롤 수치를 100mg/dL 이하로 유지하는 것이 권고되며 다른 여러 혈관질환의 위험인자가 동반된 경우에는 70mg/dL 이하를 목표로 하는 것이 타당하다는 의견도 있다.

 특히 LDL-콜레스테롤이 130mg/dL 이하로 정상 범위인 성인에서 statin제제가 뇌졸중의 1차, 2차 예방에 모두 효과가 있다는 대규모 임상 연구 결과들이 보고되고 있어 아직까지 혈중 콜레스테롤에 기준을 맞춘 국내 고지혈증 치료제 처방 기준은 재고가 필요한 상태이다.

 심방세동은 나이가 들수록 유병률이 증가하는 허혈성 뇌졸중의 위험인자로서 다른 위험인자 보정 후에도 위험도를 4~6배 올린다.

따라서 국내 유병률을 토대로 추정컨대 80세 이상 노인의 허혈성 뇌졸중의 12.8~17%는 심방세동에 의한 것으로 볼 수 있다. 적절한 항응고제의 투여로 뇌졸중 발생을 60% 정도 줄일 수 있기 때문에 적극적인 심방세동의 진단 및 치료는 뇌졸중 예방을 위해 매우 중요하다.

 잘 알려진 항혈소판제의 2차 예방 효과와 달리 아스피린을 포함하여 항혈소판제가 뇌졸중 1차 예방에 효과가 있다는 증거는 부족한 편이다. 비록 뇌졸중 아형 분석을 통해 허혈성 뇌졸중에는 예방 효과가 있음이 밝혀지기도 했지만 더불어 증가하는 출혈성 뇌졸중 때문에 전체적인 결과는 희석되고 있다.

 따라서 현재로서는 10년 내 심혈관질환의 발생 가능성이 10%가 넘는 고위험군에서만 1차 예방 약제로서 매일 아스피린 75mg 복용이 권장되고 있다. 따라서 일부 무분별하게 아스피린을 복용하는 환자들에게 정확한 정보를 전달해줄 필요가 있다.

치 료

 급성 허혈성 뇌졸중의 치료는 증상 발생 3시간 이내에 정맥 내 rtPA 투여를 통한 치료가 효과적임이 입증되었으나, 짧은 치료 가능 시간대로 인하여 많은 환자들이 치료의 기회를 놓치고 있는 실정이다.

 국내 자료에 의하면 뇌졸중 환자의 약 5분의 1 정도만이 증상 발생 3시간 이내에 응급실에 도착하고 있다.

 치료 받은 환자의 약 6%에서 증후성 두개내출혈 합병증이 발생할 수 있으나 결과적으로 치료한 환자의 예후가 좋을 가능성이 치료 받지 않은 환자에 비해 2~3배 더 높기 때문에 뇌졸중 증세가 의심되는 환자는 신속히 급성기 치료가 가능한 병원으로 이송하여야 한다.

 최근에는 이러한 정맥 내 rtPA 투여 치료의 효과가 증상 발생 후 4.5시간 이내 환자에서까지 관찰됨이 대규모 임상 시험에서 밝혀졌기 때문에 추후로는 치료 기준의 변화가 예상되고 있다. 급성 출혈성 뇌졸중의 치료는 동맥류성 지주막하출혈을 제외한 자발성 뇌출혈에 대해서는 일부 소뇌출혈과 표층부에 위치한 경막상부 출혈에서 수술적 치료를 고려할 수 있으나 그 외의 경우에는 내과적 치료와 비교할 때 예후 면에서 더 좋다는 증거가 아직 없다.

 최근 국내에서도 흡연과 고지혈증의 증가, 서구화된 식습관 및 진단기술의 발달로 인해 경동맥협착 환자가 많아지고 있다. 물론 동맥경화 외에도 내막박리, 섬유근이형성증, 자가면역성 혈관염 등이 경동맥 협착을 일으킬 수 있지만 동맥경화성 죽상판이 가장 흔한 원인이다.

좁아진 경동맥으로 인한 혈류역동학적 기전 및 죽상판의 파열에서 발생한 색전이 일과성뇌허혈증 및 뇌졸중을 유발하게 된다. 내과적 치료로는 항혈전제(항혈소판제 또는 항응고제)와 더불어 경동맥 동맥경화의 중요한 요인인 지질대사개선제의 병용이 권유되고 있으나 과거 여러 연구에서 수술적 치료보다 예후가 좋지 않았다.

 물론 이는 경동맥내막절제술에 따른 수술 합병증의 발생이 증후성 협착의 경우 6% 미만, 무증상 환자의 경우 3% 미만일 경우에 한정된 비교라는 것을 염두해 두어야 한다.

수술 위험성이 높은 환자와 수술적 접근이 어려운 위치의 경동맥 협착에 대하여 중재적 혈관성형술이 최근 많이 시행되고 있으며 치료 결과도 수술적 치료와 비교하여 별로 나쁘지 않다. 하지만 경동맥 협착이 있는 환자에서 이러한 혈관재건술의 시행 여부의 결정은 시술의 가능여부(feasibility) 보다는 시술이 정말 필요한가, 즉 추후 발생할 뇌졸중을 막는데 있어 동반된 위험을 넘어서는 이득이 있는지에 대한 충분한 고려가 선행되어야 한다.


■ 뇌졸중의 조절 가능한 위험인자는?

-고혈압, 당뇨병, 흡연, 고지혈증, 비만, 심방세동, 심혈관질환, 운동부족과 무증상 경동맥 협착

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