대한임상노인의학회(이사장 조주연, 순천향의대 가정의학과)가 노인관련학회 중 처음으로 올해 추계학술대회의 문을 열었다. 검진부터 치료전략, 건강증진에 걸친 다양한 주제들로 구성되어 노인환자 진료에 대해 폭넓은 지식을 공유할 수 있는 장이 됐다.
이번 학술대회는 노인장기요양보험 시행 100일이 지난 시점에서 정책과 노인의학에 대한 인식과 관심을 반영하는 장이기도 했다.
한국의 고령화 추세에 대한 설명은 재차 반복되지 않았지만 첫 번째 세션으로 "생애전환기 검진과 노인장기요양보험에서의 노인기능평가의 실제"가 진행됐다는 점은 3월에 있었던 의협창립 100주년 기념 제32차 종합학술대회는 물론 7월의 노인장기요양보험 시행 전후로 이에 대한 강의들이 있었음에도 아직 노인환자의 검진도구들이 실제적으로 적용되기에는 홍보와 교육이 부족한 상황이라는 점을 보여줬다.
하지만 학술대회 후 진행된 노인의학전문 인정의 시험에는 예년 100여명 수준에서는 조금 줄었지만 여전히 90여명에 가까운 인원이 응시해 노인의학에 대한 관심이 유지되고 있는 모습을 보였다.
생애전환기 건강진단과 노인장기요양보험 노인기능평가의 실제
평가 목적 따라 시행해야
생애전환기 건강진단과 노인장기요양보험의 노인기능평가는 유사한 평가항목으로 구성되어 있지만 평가목적이 다르기 때문에 이를 감안하고 시행해야 한다.
생애전환기 건강진단은 66세 건강한 노인을 대상으로 시행하는 신체, 인지, 감정에 대한 노인기능평가다. 신체기능평가는 일상생활수행평가(IADL)를 기반으로 독립적 생활수행의 가능여부를 평가한다.
인지기능은 인지기능장애 정신건강 평가도구(KDSQ-C) 등을 통하여 기억력, 인지기능의 감소, 치매 여부를 평가하고 감정기능평가는 노인우울증검사도구(GDS)를 사용하여 우울증 여부를 가려내 가성치매나 다른 신체적 질환으로 오인되는 것을 방지한다.
노인장기요양보험의 노인건강기능평가가 생애전환기 건강검진과 다른 점은 의료적 처치기준으로 신체장애, 치매 등 질환을 가진 노인을 평가한다는 점이다.
검사내용은 근력, 관절운동범위, 운동상태, 인지기능, 문제행동에 대한 내용으로 비슷하지만 우울증에 대한 감정기능평가는 포함하지 않는다.
또한 기억력 평가를 단기와 장기로 나눠 확인하도록 한 점도 다르다. 기억력 상실은 단기손실에서 장기로 진행되기 때문에 환자의 인지기능 손상정도를 파악하여 등급을 결정하는데 도움이 되도록 했다는 점을 강조한다.
이 중 청력평가는 노인환자의 이해와 검진에 있어서 강조된다. 커뮤니케이션의 오류로 인해 청력 이상이 치매로 오진되는 경우가 종종 발생하는 만큼 청력평가에 관심을 기울이고 환자와 직접 정확하게 커뮤니케이션을 행하도록 노력해야 한다.
치매 역시 KDSQ-C를 통해 평가하지만 기억력의 감소, 다른 인지기능의 감소, 일상생활의 변화에 대한 평가문항으로 구성되어 있기 때문에 전체 점수보다 복합적으로 문제가 있을 때 치매로 검진해야 한다고 강조한다.
- 이상현 국민건강보험공단 일산병원 가정의학과
노인에서의 고혈압 치료에 대한 이해
수축기혈압 140mmHg목표로
고혈압은 노인환자에서 흔히 나타나지만 이완기 혈압을 수축기 혈압보다 더 중요한 위험요인으로 간주한다는 점으로 인해 임상에서 노인고혈압에 대한 적극적인 치료가 되지않는 경우가 흔하다.
노인의 경우 나이가 들면서 노화된 혈관의 탄력성 저하, 대동맥 중막의 구조변화 등 동맥경화가 발생하고 수축기 혈압을 140mmHg 이상으로 높인다. 이로인해 심장질환 및 뇌혈관질환으로 인한 사망률을 증가시키기 때문에 여러 가이드라인에서는 이를 중요하게 관리해야 한다고 말하고 있다.
치료목표는 수축기 혈압 140mmHg 미만 이완기 혈압 90mmHg 미만으로 설정한다.
수축기 혈압이 140mmHg 이상일 때는 우선 체중조절, 운동, 염분 및 알코올 섭취 제한 등 생활습관 개선을 시행하고 실패했을 경우 티아지드(thiazide) 계열 이뇨제 저용량(25mg 이하), ACEI, ARB, 칼슘채널차단제(CCB)를 사용하거나 저용량으로 이들 약물의 혼합요법을 시행할 것을 권장한다.
160mmHg 이상일 때는 처음부터 이뇨제와 CCB에 ACEI나 ARB를 추가한 혼합약물치료와 생활습관 개선을 병행하도록 하고 있다.
- 윤세정 국민건강보험공단 일산병원 심장내과
노인에서 약동학적 특징과 다약제 사용시 주의점
생리적 노화 따른 변화도 감안을
많은 약물을 동시에 복용하는 다약제성은 노인환자의 대표적인 특징이다. 복합적인 약물복용으로 인한 부작용에도 주의를 기울여야 하지만 노화로 인한 생리학적 변화도 감안해야 한다.
노화로 인해 약물의 흡수에는 큰 변화가 없지만 체지방 증가(남 18-36%, 여 33-45%)와 수분량 감소(10~15%)로 인해 수용성 약물의 혈중농도가 증가하고 지용성 약물의 배설시간이 길어져 부작용과 독성이 증가하게 된다. 간 혈류량도 40~45%가량 감소해 대사능력이 떨어진다.
사구체 여과율과 세뇨관의 기능도 감소해 평균 크레아티닌 청소율은 25~80세까지 50% 감소한다.
크레아티닌 청소율은 신기능 정도를 보여주지만 노인의 경우 과대평가되는 경우가 많다는 점을 고려해 Cockcroft-Gault 공식을 통한 청소율 평가를 추천한다((140-연령)×체중(kg) / 72×(혈청 크레아티닌), 여성 : ×0.85).
노인환자 약물치료 문제점의 원인으로는 ▲85세 이상의 연령 ▲6가지 이상의 만성질환 ▲신기능의 저하 ▲낮은 체중 및 체질량 지수 ▲9개 이상의 약물복용 ▲하루 12회 이상의 약물복용 ▲이전의 약물부작용 경험을 꼽는다.
특히 노인환자에게서 주의해야할 약물로 벤조디아제핀 장기작용제(Long-acting benzodiazepines), 비스테로이드성 항염제(NSAID), 와파린(warfarin), 헤파린(heparin), 아미노글리코사이드(aminoglycoside), 이소니아지드(isoniazid), 고용량 티아지드(thiazide), 항암제, 항부정맥 약물이 대표적이다.
이외에도 항우울제·항정신병약물로 인한 운동기능(기립성 저혈압)의 저하, 항콜린성 약물로 인한 녹내장, 안구·피부건조, 치매 악화, 알파차단제/작용제로 인한 배뇨기능의 저하, 시메티딘(cimetidine)의 고용량 사용과 이로인한 신·간기능 장애, 섬망에도 주의해야 한다.
- 이상화 이화의대 교수·이대목동병원 가정의학과
노인 골다공증 치료의 선택
위험군 골밀도 측정 검사 필요
골다공증 검진을 위해 가장 많이 사용되는 방법은 골밀도 측정이다.
2008년 미국골다공증재단(NOF) 가이드라인에서는 ▲65세 이상의 여성, 70세 이상의 남성 ▲임상적으로 골다공증 위험성이 증가된 50세 이후 혹은 폐경 여성 ▲50세 이후 골절력이 있는 경우 ▲골량의 감소를 초래하는 약제·질병을 가지고 있는 경우 ▲여성호르몬을 중단하려는 폐경 여성 등에 대해서는 검사를 실시할 것을 권장하고 있다.
T-score(골밀도점수)가 -1.0 이상일 때는 비타민 D(800~1000UI)와 칼슘보충(2500mg/d 이상), 운동요법을 통한 낙상방지에 집중하고, -1.0 미만일 때는 골절위험이 있다고 보고 -2.5 미만일 때는 약물치료를 시행하도록 하고 있다.
NOF는 세계보건기구(WHO)의 "10년 골절 위험도 모델(FRAX, http://www/shef.ac.uk/FREX/)"을 감안하여 ▲대퇴골 혹은 척추골절 ▲이전 골절력이 있는 골감소증 ▲골다공증 ▲골절 위험성을 증가시키는 이차성 원인을 갖고 있는 골감소증 ▲FRAX 3% 이상 혹은 주요 골다공증 골절 위험도 20% 이상인 골감소증이 있을 경우 약물 치료를 권장하고 있다.
현재 치료약물로는 에스트로겐(estrogen), 티볼론(tibolone), 비스포스포네이트(bisphosphonate), 칼시토닌(calcitonin) 등 골흡수 억제제와 랄록시펜(raloxifene), 부갑상선 호르몬, 스트론티움(strontium) 등의 골생성 촉진제가 사용되고 있다.
비스포스포네이트는 1차 치료제로 사용되고 척추·비척추·대퇴골 골절에 예방효과를 보이고 있다. 경구용과 주사제로 사용되며 경구용에서는 소화기 장애가 관찰되고 주사제는 급성기에서는 일과성 발열, 근육통, 장기적으로는 턱을 포함한 안면골괴사, 비전형적 대퇴골 골절이 거론되고 있다.
에스트로겐의 경우 골다공증 골절예방효과가 있지만 60세 이상, 폐경 후 10년이 지난 환자에서는 뇌졸중, 관상동맥질환, 유방암 위험도를 높이고 65세 이상의 환자에게서는 치매 위험도도 높여 고령에서의 사용은 권장되지 않는다.
티볼론은 에스트로겐, 프로게스테론(progesteron), 안드로겐(androgen)의 특성을 지난 호르몬으로 척추·비척추 골절과 유방암 및 대장암을 감소, 랄록시펜은 척추 골절과 유방암 발생률 감소효과를 보였지만 뇌졸중 발생도를 높인다는 연구가 발표된 바 있다.
- 정호연 경희의대 교수·동서신의학병원 내분비대사내과
임세형 기자
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