고위험 CAD 시술 장기예후 PCI < CABG


대등함 입증 못해…적용 엄두 못냈던 시술 시행은 성과

SYNTAX 연구


 시술이 힘든 고위험 관상동맥 병변에서 경피적관상동맥중재술(PCI)의 장기 예후가 관상동맥우회술(CABG)과 비교해 대등함을 입증하지 못했다.

 네덜란드 에라스무스의대 패트릭(Patrick W Serruys) 연구팀은 지난주 독일서 열린 유럽심장학회(ESC) 연례 학술대회에서 "SYNTAX(Synergy Between PCI With Taxus and Cardiac Surgery)" 연구결과를 발표, 이같이 밝혔다.

 연구는 고위험 관상동맥 병변에서 PCI가 CABG에 비해 열등하지 않음(non-inferiority), 즉 대등함을 입증하는 것이 목적이었다. 하지만, 일차종료점의 분석에서 두그룹 간의 차이가 통계적으로 비열등 기준을 만족시키지 못했다.

반면, 과거 적용조차 힘들었던 고위험 관상동맥 병변 시술 시 PCI가 여타 종료점에서 대등하거나 우수하다는 점이 일부 확인돼 긍정적 평가 또한 나오고 있다.

 PCI와 CABG는 급성관상동맥증후군(CAD) 환자를 치료하는 대표적인 비침습 또는 외과적 시술방법이다. CABG의 영역으로 인식돼 왔던 CAD의 치료에까지 PCI의 역할이 요구된지 오래이며, 최근에는 시술이 힘들고 예후가 좋지 않았던 고위험 병변에서도 기술력을 점차 인정받고 있다.

 연구팀은 유럽 62개, 미국내 23개 기관에서 1800명의 환자를 CABG(897명) 또는 PCI(903명, Taxus DES) 그룹으로 나눠 12개월 간 예후를 비교·관찰했다. 일차종료점은 모든 원인으로 인한 사망·뇌혈관사건·심근경색·혈관재형성술의 반복을 포함하는 주요 심·뇌혈관 사건(MACCE)으로 삼았다.

주목할 점은 대상환자 모두 좌주간부 및 3개 혈관부위에 병변이 분포돼 있어 시술이 힘들고 예후가 좋지 않을 것으로 예상되는 고위험군 이었다는 것이다.

 1년 시점 관찰결과, CABG와 PCI 그룹의 일차종료점 도달 비율이 12.1%와 17.8%로 차이를 보였다. 이에 대해 연구팀은 7.7%의 양그룹 간 MACCE 비율 차이가 비열등 기준을 만족시키지 못했다고 밝혔다.

 이같은 결과는 재형성술 빈도에서 기인한 바 크다. 심근경색(3.2 대 4.8%)과 모든 원인으로 인한 사망(3.5 대 4.3%), 뇌졸중(2.2 대 0.6) 등은 PCI 그룹의 예후가 대등하거나 더 우수했으나, 재형성술 비율이 5.9 대 13.7%로 큰 차이를 보였다.

 결국, 사망·심근경색·뇌졸중 만의 복합비율은 양그룹 간에 차이가 없었으며 뇌졸중 발생 위험도는 PCI 그룹이 오히려 낮게 나타났다는 점에서 이번 연구결과를 실패라고만 볼 수 없다는 것이다. 평가는 연구팀 내에서도 다양하게 나오고 있다.

 공동 주연구자인 프리드리크(Friedrich W. Mohr, 흉부외과) 박사는 "무작위 배정 환자의 3분의 1 가량이 실제 PCI 시술이 힘든 경우였다며, 이번 결과를 통해 고위험 환자에서 CABG의 우수성이 다시 한번 확인됐다"고 전했다.

 반면, 패트릭 박사(심장내과)는 "단순히 이번 결과가 PCI의 비열등을 입증하지 못했다는 것보다 과거에 적용조차 힘들었던 좌주간부·3개 병변에 PCI 시술이 시행돼 일정 부분 긍정적인 성과를 거뒀다는 점에 주목해야 한다"고 말했다.


CARDIA연구도 대등 입증 불충분

일차종료점 결과 비슷…대상환자수 부족 한계

뇌졸중 빈도는 낮게 나타나

 ESC 학술대회에서는 CAD 고위험 환자에서 PCI와 CABG의 예후를 비교한 또 다른 연구가 발표됐다.

 "CARDIA(Coronary Artery Revascularization in Diabetes)" 연구로 병변이 여러 혈관에 분포돼 있으며 당뇨병을 동반한 환자를 대상으로 PCI가 CABG와 비교해 열등하지 않음을 입증하는 것이 목적이었다.

 결과는 일차종료점에서 두그룹이 대등하다는 성과를 확인했다. 하지만, 모집환자가 당초의 목표였던 600명에 훨씬 못미치는 210명으로 비열등 여부를 평가하기에는 충분치 못해 이를 가감 없이 받아들이기에는 문제가 있다.

 12개월 시점에서 사망·심근경색·뇌졸중으로 대변되는 복합 일차종료점에 도달한 환자 비율이 CABG 10.2 대 PCI 11.6%로 비열등 기준에 도달했다.

 한편 시술 후 재형성술이 2.0 대 9.9%로 PCI가 월등히 높은 반면, 뇌졸중 빈도는 2.5 대 0.4%로 오히려 낮게 나타났다.

 모집환자 수에 있어 연구의 한계가 명백하지만, "SYNTAX" 연구결과와 비슷한 흐름을 보인다는 점에 주목할 만 하다.



국내연구에선 "생존율 비슷"
목표혈관재시술률 PCI가 4.8배 높아

서울아산 "MAIN-COMPARE" 연구

 고위험군 CAD 환자에서 PCI와 CABG의 예후 비교는 우리나라 연구팀의 성과 역시 세계적인 주목을 받은 바 있다.

 서울아산병원 박승정교수팀의 "MAIN-COMPARE" 연구로 지난 4월 "NEJM 2008;358:1781-1792"에 게재됐다.

 연구팀은 2000~2006년 국내 12개 주요대학병원 심장센터에서 좌주간부 관상동맥질환으로 인한 스텐트 시술 환자 1102명과 CABG 환자 1138명의 장기 임상결과(3년)를 후향적으로 추적했다. 과거 CABG 시술력이 있는 경우, 판막수술 병행 환자, STEMI 또는 심원성 쇼크 환자는 분석대상에서 제외했다.

 전체 코호트를 기저질환, 심기능 등 환자의 신체상태 및 스텐트 종류에 따라 매치한 그룹(propensity matched patients, 각 군 542명)에서 사망, 복합 임상사건 발생(사망, Q파 심근경색/뇌졸중, 목표혈관재시술률), 목표혈관재시술률(TVR)을 비교했다.

 전체 생존율은 스텐트군 92.2%, CABG군 92.1%로 두 군 사이 현저한 차이가 없었다(p=0.45). 복합 임상사건 환자 역시 스텐트군 9.2%, CABG군 9.3%로 유사했다(p=0.61).

반면, TVR은 스텐트군이 CABG군에 비해 4.76배 높게 나타났다(p<0.001). 금속스텐트(BMS)와 약물용출스텐트(DES)로 세분하여 비교 시 BMS군은 10.7배(p<0.001), DES군은 5.96배(p<0.001) 또 다른 차이를 보였다.
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