순천향대학교 교수
부천병원 호흡기·알레르기내과
결핵은 최근 진단기법이나 치료에 있어서 많은 발전을 이루면서 쉽게 진단되고 있고 옳게 처방된 약제를 환자가 복용한다면 거의 95% 이상에서 치유될 수 있는 여건이 되었지만 전 세계적으로 1997년에 8백만에서 2000년에는 830만으로 결핵발병이 증가하고 2005년에는 천만이상이 초과될 것으로 추정되며 1년에 1.8%가 감염되고 0.4%가 발병하는 것으로 알려져 있다.
결핵을 치료 하지 않으면 1년 안에 환자 3분의 1, 5년에 환자 2분의 1이 사망하는 것으로 알려져 있다.
결핵의 유병률이 증가하고 있고 항결핵제에 대한 부작용의 빈도가 높기 때문에 결핵환자의 치료 시에는 항결핵 약제의 부작용에 대한 충분한 이해가 필요하며 치료 약제의 정확한 선택과 병합요법, 투여방법과 투여기간에 깊은 이해가 필요하다.
결핵의 진단
결핵의 증상은 초감염 결핵은 대부분 증상이 없으며 일시적으로 열이 생길 수 있으나 대개 모르고 지나간다. 그 외에 흉통, 홍반성결절이 있으며 기침, 전신피로감, 인후통, 관절통 등이 발생할 수 있다. 재감염결핵은 무증상이거나 서서히 시작하는 전신증상으로 식욕저하, 쇠약감, 체중감소, 발열, 야간발한 등이 발생할 수 있으나 특이적이지 않고 기침, 객담, 혈담, 흉통 등도 발생할 수 있다. 중증인 경우에는 호흡곤란이나 급성호흡부전이 생길 수 있다. 기관지 결핵은 폐결핵의 특이 형태, 또는 일종의 합병증으로 생각할 수 있는데 전염성이 매우 크고 진단이 쉽지 않아 흔히 천식 등 다른 질환으로 오인되는 반면에 조기진단과 적절한 치료를 하지 않으면 기도 협착과 호흡곤란이라는 중대한 후유증을 유발할 수 있다.
또한 일반적으로 인식되고 있는 것보다 빈도가 훨씬 높아 주의만 기울인다면 흔히 접하는 질환이다.
10대 후반에서 30대 초반의 여자에서 많고 기침, 컹컹거리는 백일해 같은 기침, 객혈, 호흡곤란, 천명 등의 증상이 있다.
진단을 위한 검사로 최근 진단적인 새로운 연구들이 진행되고 있다. 흉부방사선촬영은 후전상, 측면상, 폐첨상 및 단층촬영 등이 병변의 성격, 범위 등을 알아내며 폐암 및 다른 폐질환과의 감별진단이 필요한 경우에는 흉부전산화단층촬영을 이용할 수 있다. 특히 흉부방사선 촬영결과만으로는 이미 치유된 폐결핵이나 비결핵성 흉부질환이 결핵으로 판단될 수 있으므로 균음성 환자에서는 다른 질환과의 감별에 유의하여야한다.
흉부방사선 촬영은 1개월 간격으로 하며 삼출성 흉막염, 기흉 등 변화가 있는 환자는 더 면밀한 촬영이 필요하다. 치료 시작 전과 치료 초에 확진을 위해 반드시 결핵균의 검사를 실시해야 하며 초회 객담 도말검사는 2~3회를 원칙으로 한다. 그리고 계속 도말 음성인 경우에는 배양검사를 실시한다. 초진 시 도말양성인 경에도 확진을 위한 배양과 인형 결핵균 동정 및 항결핵제에 대한 약제 감수성 검사를 실시할 수 있다. 도말검사나 배양검사의 추적검사는 매달 시행하며 2~3개월 간격으로 시행할 수 있다.
치료성과를 알기위해 치료개시 후 6개월, 치유판정을 위해서는 치료 종결 시 반드시 객담검사를 시행한다. 치료 6개월 후에도 결핵균 배양 양성인 경우에는 치료실패를 의미하고 이때에는 약제감수성 검사를 실시한다. 그리고 치료 시작 전 환자의 전반적인 상태와 치료약제의 선택, 금기증을 알기위해 혈액검사, 간 및 신기능 등을 실시하며 악성질환과 감별을 위하여 기관지내시경 검사 등도 실시한다. 그 외에도 최근에 결핵의 진단, 결핵균동정, 약제감수성검사, 치료반응의 평가, 역학조사 등에 새로운 방법들이 소개되고 있다.
연쇄중합반응은 예민도와 특이도가 배양에 미치지 못하며 특히 임상에서는 배양음성이면서 결핵이 의심되는 환자에서 진단기법이 요구되는데 이러한 생물학적인 기법은 위양성이 많고 균의 생사여부를 판별하지 못해 잠재감염이나 사멸한 균에서도 양성이 나올 수 있고 민감도를 높이기 위해서는 균의 수효가 중요한데 검체처리 중 많은 균이 소실되고 검체 자체에도 균이 불균등하게 분포하며 검체 내에 증폭억제 인자가 존재하여 감수성을 떨어뜨리는 문제가 지적되고 있다.
또 전통적인 결핵균주의 동정은 4~6주가 걸려서 오랜 기간 동안 기다리는 문제점이 있어 이를 극복하기 위해 결핵균을 신속하게 동정하는 방법인 DNA probe, PCR, 염기서열결정법(DNA sequencing), High performance liquid chromatography 등을 이용하여 균의 구성성분을 물리화학적으로 직접 검출하는 방법 등이 이용되고 있다. 그리고 약제 감수성 검사도 시간을 절약하기 위해 PCR-SSCP, 자동화 염기서열 결정법, DNA chip 등이 사용되고 있다.
결핵균의 항체 및 항원을 검출하는 방법으로 ELISA가 사용되고 있지만 예민도와 특이도가 낮고 활동성병변과 진구성 병변의 감별이 힘들고 BCG 접종 및 비결핵항산균에 노출을 고려하여야 하며 기술적으로 어렵고 비용이 많고 임상에 적용하는 데 한계가 있는 것으로 알려져 있다.
치 료
결핵치료의 목적은 결핵을 치유하고 재발을 방지하며 결핵으로 인한 합병증을 예방하여 건강한 상태로 사회복귀, 지역 내 결핵균 전파의 차단, 그리고 약제 내성균의 출현억제 등이 있다.
결핵치료의 원칙은 첫째는 결핵균에 감수성 있는 여러 약제를 병합 치료해야하며 둘째는 결핵약을 규칙적으로 복용해야 하며 셋째는 정해진 충분한 기간동안 사용해야한다.
항결핵 화학요법에 의한 치료의 목표는 병변내의 멸균, 병변의 원상복귀 또는 개선, 증상이나 징후의 소실 및 개선, 재발 없는 치료를 하는데 목표가 있다.
이러한 목표를 달성하기 위해서는 약제의 특성을 충분히 이해하고 적절한 약제를 병합하여 충분한 기간동안 사용하여야 한다.
항결핵약제의 처방은 약제의 병합이 적절해야하고 규칙적으로 복용해야하며 충분한 용량으로 충분한 기간동안 치료를 해야 한다<표 1>. INH, RFP을 주요약제로 투여할 때는 6~9개월 단기요법이 표준치료방법으로 시행되고 있다.
우리나라와 같이 INH내성균 발현율이 4% 이상인 지역에서는 EMB나 SM을 추가하여 4제 병합요법으로 치료한다<표 2>. 초기 2개월간의 집중치료기와 4~7개월의 후기유지 및 연속치료기로 구분되는데 초기 집중치료기에는 감수성이 있는 3~4약제를 사용하여 일시에 신속하게 결핵균을 사멸시키고 약제내성의 발현을 억제한 후 후기유지 치료기에는 대개 2약제로 병용 치료 하는 것으로 되어있다.
약제투여방법은 1일 1회 투여를 원칙으로 하고 6~9개월간 매일 투여할 수 있고 간헐요법으로는 초기 2개월간은 매일, 후기 4~7개월은 1주 2~3회의 간헐 투여방법으로 시행할 수 있고 처음 2주간은 INH, RPF, PZA, EMB혹은 SM을 매일, 다음 6주간은 상기 약제를 1주 2회. 다음 18주간은 INH, RPF 2약제를 1주 2회 투여하는 방법도 있다. 이러한 간헐요법은 직접 관찰요법시에 효과적으로 이용될 수 있다.
폐결핵은 우리나라에서 중요한 감염질환으로 폐결핵환자의 예방, 진단 및 치료에 대한 많은 관심이 요구되며 치료 약제의 정확한 선택과 병합요법, 투여방법, 치료기간에 대한 깊은 이해가 필요하다.
그리고 폐외결핵의 치료도 폐결핵에 준하며 결핵성 뇌막염이나 심외막염시 스테로이드의 사용이 추천되고 있다. 또한 최근 비정형 결핵의 진단과 치료, 약제내성환자의 출현에 대한 대책과 관심이 필요하다.
