환자 40%는 당뇨병 진행…인과관계는 아직 미지수
당뇨병환자 58%가 호흡 장애…복부비만이 주요역할 하는듯
심혈관질환의 숨은 배후
수면무호흡(OSA)
일련의 연구를 통해 OSA와 제2형당뇨병 사이의 연관성을 엿볼 수 있는 결과들이 보고돼 왔다. 종단면 분석에 따르면, OSA 환자의 40% 가량이 당뇨병을 앓게 되는 것으로 추정됐다(Eur Respir J 2003;22:156-160, J Intern Med 2001;249:153-161).
당뇨병 환자에서 OSA의 유병률은 23%(Thorax 2006;61:945-950), 수면 시 모든 형태의 호흡장애를 포괄하는 수면호흡장애는 58%(Diabetes Care 2003;26:702-709)에 달한다.
전문가들은 이들 사이에서 복부비만이 핵심역할을 할 것이라는 견해를 제시해 왔다.
하지만, OSA와 제2형당뇨병·대사증후군·인슐린저항성 등의 연관성이 비만 인자에 완전히 의존적이지는 않다는 연구들도 있다(Eur Heart J 2004;25:735-741, Thorax 2006;61:945-950). 따라서 현단계에서 두질환이 부분적으로 비만과 독립된 상태에서 관계를 맺고 있다는 주장이 설득력을 얻고 있다.
둘 사이의 인과관계 대한 가능성을 제시한 초기연구들이 있지만, 샘플규모·환자선택·측정방법 등의 한계로 인해 명확한 결론을 도출하기 힘든 단계다. 추가적인 추적연구들이 필요하다.
지속양압호흡술, 혈당 조절 효과
OSA 치료방법 중 하나인 지속양압호흡술(CPAP)을 통해 인슐린민감도(Respiration 2004;71:252-259), 혈당조절(Arch Intern Med 2005;165:447-452), 당화혈색소(Sleep Breath 2005;9:176-180) 개선효과가 보고된 바 있다. 반면, 최근의 대조군 연구에서는 대사증후군이나 당뇨병 환자에서의 혜택이 확인되지 않고 있다(Eur Respir J 2007;29:720-727, Thorax 2007;62:969-974).
대사증후군과 관련성 보고
비만·고혈압·당뇨병 등과의 연관성으로 대사증후군과의 상관관계를 쉽게 유추해 볼 수 있다. 실제로 OSA 중증도에 따른 대사증후군 발생률 증가(Eur Heart J 2004; 25:735-741)와, 대사증후군 환자에서 OSA 위험도 증가(Respir Med 2006;100:980-987)를 보고한 연구들이 있다.
OSA 증상, 인슐린저항성에 영향
OSA 환자에서 나타나는 저산소증과 수면 분절의 반복이 여러 요인을 자극해 인슐린저항성에 영향을 줄 수 있는 것으로 알려져 있다.
▲교감신경계 활성화: 교감신경계는 체내 당 및 지방대사 조절에 핵심역할을 담당한다. OSA에서 발생하는 야간 저산소증과 수면 중 반복적인 각성이 교감신경계의 활성화 및 악화에 영향을 미친다.
▲HPA 장애: 저산소증과 수면분절은 시상하부-뇌하수체-부신피질 축(HPA axis)을 활성화시키거나 부신피질 호르몬의 하나인 코르티솔(cortisol) 수치를 비정상적 또는 과도하게 증가시킬 수 있다. 이들은 인슐린민감도와 분비에 부정적 영향을 미친다.
▲염증 활성화: OSA 환자에서는 염증표지자가 고농도로 발견되는 동시에 단핵구와 림프구의 활성화가 비만과는 독립적으로 증가한다. 이는 저산소증의 반복에 의해 영향을 받는다는 것이 전문가들의 설명이다.
▲이외에도 아직 명확한 결론은 어렵지만 비만에 관여하는 아디포카인(adipokines) 수치의 변화, 산화스트레스 등이 제2형당뇨병 유발에 영향을 미칠 수도 있다.
심혈관질환 예방 잠재적 목표
OSA는 고혈압에서 심부전에 이르는 다양한 심혈관장애와 연관성을 드러내면서, 심혈관질환 일·이차예방의 잠재적 타깃으로 고려가 확대되고 있다.
OSA 없는 사람보다 고혈압 발생위험 2배
고혈압의 독립적인 위험인자임을 명백히 밝혀주는 연구가 있다(NEJM 2000;342:1378-1384). 이 연구에서는 경증에서 중등도 OSA 환자의 고혈압 발생위험이 비OSA 그룹과 비교해 2배나 높은 것으로 나타났다. 이에 따라 최근 심혈관질환 및 고혈압 가이드라인에 OSA의 진단과 치료가 새로운 전략으로 권고되고 있다.
심혈관질환 위험도는 AHI 증가에 따라 점진적으로 높아진다. 최근에는 과도한 코골이가 급성심근경색 환자의 단기예후와 사망률에 영향을 미치는 위험인자라는 연구결과가 발표되기도 했다(SLEEP 2008;31:801-807).
호흡장애 회복 노력 심혈관에 부담
OSA 환자에서 심혈관질환 역시 호흡장애 회복노력으로 인한 흉막압의 증가, 산화스트레스, 염증 활성화 및 내피세포 기능장애(NO·CRP·TNF에 영향) 교감신경계 활성화 등으로 인해 위험도가 증가한다.
특히, 심혈관합병증 위험도가 높은 당뇨병과 OSA의 동반이환이 높다는 점은 심혈관질환 발생위험을 급증시키는 요인이다.
OSA를 언급하는 심혈관질환·고혈압 가이드라인
▶2003 미국국립고혈압예방·진단·치료위원회(JNC) 7차 가이드라인 = OSA가 혈압증가와 함께 염증기전, 인슐린저항성, 내피세포 기능장애 등에 영향을 미쳐 심근 및 심혈관 손상을 야기한다고 지적하고 있다.
▶2006 미국뇌졸중협회(ASA) 허혈성뇌졸중 일차예방 가이드라인 = OSA가 뇌졸중 위험인자로 새로이 이름을 올렸다. 복부비만과 고혈압 환자 또는 이들의 잠자리 파트너를 대상으로 수면 시 호흡장애 여부 파악에 이어 수면장애 전문의와의 상담이 필요하다고 주문햇다.
▶2007 유럽고혈압학회(ESH)·유럽심장학회(ESC) 고혈압 가이드라인 = 비만, 특히 전통적인 약물요법에 저항성을 나타내는 고혈압 환자에서 OSA에 대한 고려가 중요하다는 점을 강조했다.
▶2008 미국심장협회(AHA) 저항성고혈압의 진단·치료 가이드라인 = 치료받지 않은 OSA가 고혈압과 강력한 상관관계를 나타내며 특히 저항성고혈압 환자에서 일반적으로 발견된다는 점을 명시하고 있다.
국제당뇨연맹 가이드라인 속 수면무호흡증 진단·치료 권고
당뇨병·수면장애 전문의 두질환에 대한 인지 필요
국제당뇨병연맹(IDF)은 최근 OSA 환자에서 제2형당뇨병의 동반이환 비율이 상당히 높다는 점에 근거, 당뇨병에서 OSA 관리를 타깃으로 한 진단·치료·예방 가이드라인을 발표했다.
과거에는 OSA·당뇨병·고혈압에서 비만 위험인자의 역할이 부각됨에 따라, 상대적 관심도가 높은 당뇨병·고혈압에 이어 그 위험인자인 비만에 대한 치료에 초점이 맞춰졌다.
하지만, 아시아인의 경우 비비만 인구에서 당뇨병이나 OSA가 발생할 수 있다는 최근 연구결과는 고혈압·당뇨병·심혈관질환의 독립 위험인자로서 OSA의 역할에 무게를 실어주고 있다.
의료계에도 경각심
IDF는 당뇨병이나 OSA가 별도의 질환일지라도 상관성을 고려해 각각의 의료진에게 두 질환 사이의 연결고리에 대해 교육을 통한 인지가 요구된다는 점을 강조했다.
이는 일반대중이나 사회전반에 동일하게 적용된다. 내분비 전문의는 수면장애에 대해, 수면 전문의는 당뇨병에 대해 종합적인 지식을 갖춰야 한다는 말이다.
임상진단
- OSA 환자에서 대사이상 검사: 가이드라인은 OSA와 제2형당뇨병이 상당수 동반이환된다는 점에 주목했다. 이를 근거로 OSA 환자의 경우 일반적으로 대사이상이나 심혈관위험의 표지자들에 대한 검진이 반드시 시행돼야 한다는 점을 분명히 했다. 이를 위해 OSA 환자에서 허리둘레·혈압·공복지질·공복혈당 등 대사이상 관련 검사가 권고됐다.
- 당뇨병 환자에서 OSA 검사: OSA는 수면 시 뇌파를 분석하는 수면다원검사를 통해 정확히 진단할 수 있다. 하지만, OSA 정밀진단은 수면다원검사를 거쳐야 하는 만큼 복잡성의 문제가 개입된다. 가이드라인은 이를 고려해 당뇨병 환자에서 수면 중 무호흡의 목격·과도한 코골이·주간졸음 등의 전형적 증상발현 시에 한해 OSA에 대한 검진을 권고했다.
치료
- 체중감소: 비만은 OSA의 주요 위험인자 가운데 하나다. 하지만, 생활습관 요법의 순응도와 성과가 낮다는 점 역시 고려돼야 한다.
- CPAP: 지속양압호흡술(CPAP)은 수면 시 호흡상태를 자동으로 감지해 필요한 압력을 공급하는 기계적 치료로, 현단계에서 중등도에서 중증 OSA 환자치료에 가장 적합한 방법으로 알려져 있다.
이상돈 기자
sdlee@monews.co.kr