예방치료 추가적 시행…효과 2~3개월 걸릴 수 있어 조기 중단 말아야

　◇급성기 치료

　▲원칙

　- 동반 증상의 정도에 따라 처음부터 차별화된 치료 약물을 사용하는 계층치료(stratified care)와 일괄적으로 저가의 비특이약물로 시작하여 반응이 없으면 고가의 특이약물로 바꾸어가는 단계치료(stepped care)가 있다. 편두통 급성기 치료에서는 비용-효율 면에서 계층치료가 더 바람직하다(B).
　- 편두통 급성기 치료약물은 편두통 발작 초기에 투여하는 것이 효과적이다(A).
　- 심한 구역/구토를 동반하는 환자에게는 비경구투여를 고려하고 항구토제를 투여한다.
　- 약물과용두통 예방을 위해 비특이약물은 일주일에 3일 이하, 특이약물은 일주일에 2일 이하로 사용 횟수를 제한한다.

　▲약물

　■ 편두통 비특이약물(NSAID, 비아편진통제, 복합진통제, 항구토제)

　- 아스피린(A), 나프록센(A), 이부프로펜(A), 디클로페낙-K(A), 아세타미노펜(B)은 편두통으로 인해 일상생활에 장애가 초래되지 않는 경우의 급성기 치료약물로 사용할 것을 권고한다. 편두통 급성기에 권고되는 진통제의 용량은 통상 용량보다 많으며, 위장장애를 일으킬 수 있으므로 주의해야 한다. 약물과용이나 의존의 위험성이 높아 만성 매일두통의 중요한 원인이 되기도 한다.
　- Isometheptene＋아스피린＋카페인 복합제는 편두통 급성기 치료약물로 사용할 것을 권고한다(A).
　- 케토롤락 주사제는 비경구치료를 요하는 환자의 급성기 치료약물로 사용할 것을 고려한다(B).

　■ 편두통 특이약물(트립탄제, 에르고트제)

　- 7가지 트립탄제(수마트립탄, 졸미트립탄, 나라트립탄, 알모트립탄, 리자트립탄, 엘레트립탄, 프로바트립탄)의 모든 제형을 경도~심도 편두통의 급성기 치료약물로 권고한다(A). 현재 국내에서 사용 가능한 트립탄제는 수마트립탄, 졸미트립탄, 나타트립탄 3가지로 경구제만 사용 가능하다. 처음에는 효과가 없더라도 다음 발작에는 효과가 있을수도 있으므로 효능이 확실히 없다고 판정하기 위해서는 3번 이상 시도해 보아야 한다.
　- 트립탄제와 나프록센 병용요법은 편두통 급성기 치료약물이며, 단독요법보다 임상적으로 효과가 더 좋다(A).
　- 경구 에르고타민과 카페인 복합제는 오래전부터 사용된 편두통 특이약물이지만 트립탄제와의 무작위대조군연구(RCT) 결과 트립탄제에 비해 효능이 떨어져 그 역할이 점차 작아지고 있다. 사지괴사 등의 심각한 부작용이 있을 수 있고, 과용으로 인해 만성 매일두통을 초래하기 쉽다.
　최근 제조사에서는 트립탄제 출현 이후 이 약물의 중요성이 저하된 것을 계기로 세계적으로 판매중지를 결정했다. 국내에서도 비슷한 조치가 있을 것으로 예상된다.

　◇예방치료

　▲적응증

　- 급성기 치료에도 불구하고 반복되는 편두통으로 인해 환자의 일상생활에 중대한 장애가 초래되는 경우.
　- 두통 빈도가 잦을 경우(주 1회 이상).
　- 급성기 치료약물의 사용빈도가 잦을 경우(주 2일 이상). 약물과용두통은 예방치료약물에 효과가 없으므로 우선 배제해야 한다.
　- 급성기 치료약물 사용이 금기 또는 부작용이 나타나는 경우.
　- 급성기 치료약물에 반응이 없거나 과량을 투여해야 하는 경우.
　- 반마비편두통, 지속조짐형편두통, 편두통 뇌경색의 경우 신경학적 손상의 방지를 목적으로.

　▲원칙

　- 예방치료는 급성기 치료를 대체하는 것이 아니며, 급성기 치료에 추가적으로 시행한다.
　- 임상적 효과가 나타날 때까지 2~3개월이 걸릴 수 있으므로 조기에 중단하지 않는다. 특히 호르몬 연관 편두통의 경우 3회의 생리주기 동안 약물을 시도해 보아야 한다.
　- 치료 효과가 나타난 이후 최소한 4~6개월간 지속적으로 사용한 후 약물 중단을 고려할 수 있다.
　- 약물 중단은 2~3주에 걸쳐 서서히 용량을 줄여나가는 것이 가장 효과적이다.
　- 임신중이거나 임신을 원하는 여성의 경우 예방약물은 기형을 초래할 수 있으므로 가능하면 피하는 것이 좋다.

　▲약물

　- 프로프라놀롤은 천식, 심부전, 말초혈관질환, 우울증 등의 금기사항이 없는 경우 일차선택제로 권고한다(A). 베타차단제는 가장 일관되게 편두통 예방효과를 나타낸다. 그러나 내인성 교감신경자극활동성을 지닌 acebutolol, pindolol, alprenolol, oxprenolol은 임상시험에서 편두통 예방효과가 없는 것으로 나타났다. 임산부에게 예방요법을 해야 하는 경우 비교적 안전한 것으로 알려져 있다.
　- 아미트립틸린은 편두통 예방에 효과적이며 특히 긴장형 두통, 수면장애, 우울증, 다른 만성 두통이 동반되었을 때 일차선택제로 권고한다(A). 아미트립틸린은 여러개의 임상시험에서 일관되게 편두통 예방효과를 나타낸 유일한 항우울제이다.
　- 플루나리진은 일차 편두통 예방약물로 선택할 수 있으나, 65세 이상의 노인에서는 파킨슨병 등을 유발할 수 있으므로 주의한다(A).
　- Sodium valproate, divalproex sodium topiramate는 모두 편두통 예방에 효과적이며, 일차선택제로 권고한다(A).

　◇여성과 편두통

　▲월경주기와 편두통

　월경주기와 연관된 편두통은 비월경주기에 발생하는 두통에 비해 통증의 강도가 심하고, 지속시간이 길며, 치료에 잘 반응하지 않아 일상생활에 장애를 초래하는 경우가 많다. 급성기 치료는 일반적인 편두통 급성기 치료에 준하여 적용한다.

　▲임신중 편두통

　많은 여성 환자에서 임신중 편두통이 호전되는 경과를 보일 수 있음을 알려주고 비약물적 치료를 권한다. 초기 3개월이 지난 시점까지도 편두통이 호전되지 않는 경우 약물치료를 고려한다. 편두통의 강도가 심하여 급성기 치료가 반드시 필요하다고 판단되는 경우에는 통증경감을 목적으로 아세트아미노펜을 우선 권고한다. 아스피린, 인도메타신, 프로스타글란딘 억제제는 용량, 사용빈도가 증가하는 경우 태아 및 산모의 출혈을 초래할 수 있으므로 사용을 피한다. 이부프로펜은 임신 초기 및 중기까지는 사용할 수 있으나, 후기에는 사용을 피한다. 에르고트제는 자궁수축으로 인한 조산 및 저산소성 태아 손상의 위험이 있으므로 사용 금기이다.

　▲수유중 편두통

　명확하게 밝혀지지는 않았으나 모유 수유가 편두통의 자연경과에 긍정적인 효과를 보인다는 결과들이 있음을 환자에게 알리고 가급적 모유 수유를 권장한다. 급성기 치료약물중 아세트아미노펜, 이부프로펜, 나프록센염, 적은 양의 카페인제제, 트립탄제 등은 사용할 수 있으며, 에르고트제와 바비투레이트 계열의 약제는 피한다.
　예방치료로 베타차단제는 사용할 수 있으나 벤조디아제핀 계열의 항불안제나 아미트립틸린 사용은 수유중인 아기에게 진정효과가 나타날 수 있어 주의를 요한다. 어쩔 수 없이 트립탄제를 복용했다면 복용 후 최소 24시간 후 수유하게 한다.

■ 근거의 강도 : A. 다수의 RCT에서 일관된 결과에 의거하여 권고 B. 소수의 RCT에서 일관되지 못한 결과에 의거하여 권고 C. RCT가 없는 경우 두통 전문가들의 합의에 의해 권고.