적극 치료 빨리 시행하는게 중요
A1C 목표치 환자 상황따라 맞춤 설정을
목표 수치 달성되면 유지위해 노력해야
관련연구의 공통점
▲ 노령·장기질환자
"ACCORD"와 "ADVANCE" 환자의 평균연령은 62·66세였다. 당뇨병 이환기간 또한 평균 10년과 8년으로 상당히 길었다.
재향군인 환자 대상의 "VADT" 역시 시험시작 시점 평균연령이 60세로, 7.5년에 이르는 장기 추적·관찰이 실시됐다. 이들 연구에서 젊은 연령대 및 초기 환자의 상당 부분이 배제됐음을 의미한다.
노령과 함께 고혈당 기간이 장기간 지속될수록 혈관의 구조적·기능적 변화가 악화돼 심질환 발생위험은 더욱 높아진다. 결국, 이같은 환자들을 대상으로 진행된 연구들에서 심혈관합병증 혜택을 위한 집중 혈당강하 전략은 제힘을 발휘하지 못했다.
▲ 집중조절의 적정시기
"VADT"는 시험시작 시점 평균 A1C 수치는 9.5%였으며 40%가 과거 심혈관사건 병력이 있었다. 또한 이상지질 50%, 고혈압 80%에 대부분이 비만이었다. "ACCORD"와 "ADVANCE" 역시 과거 심혈관사건 병력자 35%와 32%였으며, 심혈관 위험인자가 동반된 고위험군 당뇨병 환자를 대상으로 했다.
이상 두가지 요인을 고려한다면 대부분의 환자들이 집중적인 혈당조절이 최적의 효과를 발휘할 수 있는 적정시기를 놓쳤을 수도 있음을 의미한다.
당뇨병 이환기간이 길어 고혈당에 장기간 노출됐고, 이 과정에서 위험인자의 동반으로 동맥경화나 여타 표적장기 손상이 상당 부분 진행될 수 있다.
결국, 이 시점에서의 적극적인 혈당강하는 심혈관합병증 혜택에 큰 이점을 얻기 어렵다는 추론이 이번 연구들을 통해 가능해졌다.
▲ 전반적 심혈관사건 및 사망빈도
"VADT"의 예상 심혈관사건 수는 650~700건이었으나, 실제는 집중치료군 231 대 표준치료군 263으로 상당히 적었다. "ACCORD" 역시 양그룹 모두의 사망자 비율은 이전 연구와 비교해 크게 낮았다.
연구팀은 이유를 동반된 여타 심혈관 위험인자에 대한 종합적인 관리에서 찾고 있다. "VADT"는 집중혈당 조절의 유효성을 독립적으로 파악키 위해 고혈압·고지혈증·비만 등도 목표치나 그 미만으로 철저히 조절했다.
"ACCORD" 역시 목표혈압을 120mmHg 미만, LDL 콜레스테롤은 100mg/dl 미만에 중성지방 및 HDL 콜레스테롤 조절제를 추가해 다중 위험인자에 대한 종합적 관리를 진행했다.
결국, 혈당 만이 아닌 여타 위험인자에 대한 동반관리가 전체적으로 낮은 심혈관사건 및 사망빈도에 기여한 것으로 연구팀은 평가했다.
▲ 특정약물 아닌 전략의 문제
"ACCORD" 연구팀은 집중치료군의 사망증가에 어떠한 단일 또는 병용요법이 영향을 미쳤다는 증거가 없었다고 밝혔다. 로시글리타존 등 특정약물과의 연관성 또한 아무런 증거를 찾을 수 없었다.
"VADT" 연구팀 역시 양그룹 모두 상당수에게 로시글리타존이 사용된 만큼, 심혈관부작용 위험논란을 고려해 별도의 통계분석을 실시했다. 결과는 로시글리타존이 환자들에게 어떠한 해도 입히지 않았다는 것이다.
전문가들은 이번 연구들이 특정약물보다는 전략의 측면에서 이해돼야 한다는 의견을 제시했다.
고혈당 관리 전략
▲ 조기에 적극적으로
혈당조절은 조기에 적극적으로 실시돼야 한다. 고혈당의 지속, 여타 위험인자와의 상호작용을 통한 동맥경화 악화 등은 집중 혈당조절을 통한 심혈관합병증 예방혜택을 더욱 어렵게 한다.
최근 당뇨병 가이드라인이 위험도에 따라 조기 병용요법의 시작 등 공격적 치료를 권장하는 것도 이 때문이다. 일차적으로 목표치를 달성하고 이를 유지하는 전략이 점차 설득력을 넓혀가고 있다.
"VADT" 연구팀은 "오랜 기간 고혈당에 노출된 동시에 심혈관 병력이 있거나 다중 위험인자가 발현되는 환자에서 단기간의 집중 혈당조절을 통해 기적을 바랄 수는 없다"며 "적극적 치료전략이 조기에 시행돼야 한다"고 주장했다.
▲ 다중 위험인자 종합적으로
"ADVANCE" 공동 주연구자인 스테픈 맥마혼 박사는 "현단계에서 심혈관질환 약물을 통한 혈당조절이나 항당뇨병제를 통한 심혈관합병증 예방에 대한 기대치가 높지 않기 때문에, 당뇨병 환자의 심혈관질환 예방을 위해서는 혈당과 더불어 혈압·지질 등의 다중 위험인자에 대한 종합적인 관리가 요구된다"고 밝혔다.
특히 심혈관 고위험군일수록 위험인자 간 상호작용으로 위험도가 배가되는 시너지 효과가 입증돼 있는 만큼, 종합관리는 필수적이다.
▲ 혈당조절 전략 맞춤형으로
대한당뇨병학회는 A1C 목표치를 6.5% 이내로 권고하지만, 환자의 상황에 따라 달라질 수도 있다는 점을 분명히 하고 있다. 저혈당 발생위험이 없다면 정상인 수준인 6% 이내, 심한 저혈당이 있는 경우·짧은 여명기간·소아(13세 미만)·노인(65세 이상)·타 질환이 동반된 환자 등은 목표를 완화할 수 있다는 단서조항을 달고 있다.
이는 당뇨병 환자의 혈당조절 시 개별환자의 특성에 다라 치료목표치가 맞춰져야 한다는 것을 의미한다. 맞춤형 혈당치료 전략을 요구하는 것이다.
이번 연구들 역시 대상환자의 특성을 살펴보면 맞춤형 전략의 필요성을 엿볼 수 있다.
이상돈 기자
sdlee@monews.co.kr