[메디칼업저버 주윤지 기자] 고혈압과 이상지질혈증을 동반한 환자에 초기 단독요법보다 병용요법이 더 효과적이며, 환자의 약물 순응도를 개선하기 위해 단독알약 병용요법(single-pill combination therapy)이 강조되고 있다.

이대목동병원 강인숙 교수(순환기내과)는 지난 6일 대한고혈압학회 추계학술대회(Hypertension Seoul 2020)에서 심혈관질환 예방을 위한 고혈압 및 고지혈증 관리법을 산업후원세션에서 설명하면서 초기 병용요법의 강점을 설명하고 고혈압 환자의 약물 순응도의 중요성을 강조했다.

고혈압은 나라별로 진단 기준이 다르다. 우리나라·유럽·일본 등은 수축기혈압이 140mmHg 이상이고 이완기혈압이 90mmHg 미만인 경우를 고혈압으로 분류한다.

하지만 미국은 130/80mmHg 이상을 고혈압으로 지정해 우리나라보다 혈압을 더 엄격하게 조절한다. 

우리나라 고혈압 유병률은 30세 이상 성인에서 약 30%로 추정된다. 고혈압에 대한 인지율과 치료율이 점차 상승하고 있지만 아직 30~40세 젊은 연령에서 조절률이 비교적 낮으며 특히 남성 환자에서 인지율과 치료율, 조절률이 낮다. 

이상지질혈증은 혈중에 총콜레스테롤, '나쁜' LDL 콜레스테롤, 중성지방이 증가된 상태 또는 '좋은' HDL 콜레스테롤이 감소된 상태를 말한다.

우리나라 LDL 콜레스테롤 역학조사에 따르면 여성의 경우 이상지질혈증 유병률을 5% 이하로 매우 낮지만 50~70대 유병률은 급격히 상승한다. 

우리나라에서 고혈압과 이상지질혈증을 동반한 환자 71%를 정상 혈압을 보인 사람들 33%와 비교하면 두 질환이 있는 환자가 질환  없는 환자보다 2.1배 더 많았다. 현재 30세 이상 한국 성인의 10명 중 4명은(남 48%, 여 34%) 이상지질혈증 진단을 받았으며 2002년에 비해 고지혈증 약물로 치료 중인 사람은 2016년에 비해 47.6% 증가했다.

고혈압과 이상지질혈증은 다른 질병 위험을 유의미하게 증가시킨다. 두 질환을 치료하고 조절하면 심혈관 사건 위험을 줄일 수 있는데, 평균 수축기혈압이 2mmHg 감소할 때마다 허혈성 심장병 위험이 7% 감소, 뇌졸중 위험이 10% 감소하기 때문에 혈압 관리가 매우 중요하다. 

혈압 관리에서 '낮을수록 좋다(lower is better)'라는 슬로건이 적합하지만 낮추는 방법에 대한 선택사항들이 있다. 약물을 처방할 때 초기 단독요법 또는 초기 병용요법 선택을 고민하게 되는데 최근에는 20/10mmHg 이상을 낮춰야 하는 경우에 초기 병용요법을 선택하는 추세다. 

만약 초기 단독요법을 선택했지만 환자가 목표 혈압에 도달하지 못하는 경우 ▲용량증량(uptitration) ▲다른 약물 계열로 대체(substitution) ▲병용요법 전환 등 선택의 길이 생기지만 이 중 병용요법으로 전환하는 것이 가장 적합하다고 강 교수가 설명했다.

특히 심혈관질환 위험이 높은 수축기혈압이 160mmHg 이상 또는 수축기혈압 100mmHg 이하 환자에 병용요법을 사용하면 혈압 강화 효과도 보고 맥박도 조절할 수 있다. 

그에 따르면 용량증량은 얕은용량-반응곡선(shallow dose-response curve)에 따라 효과가 나타나는데, RAAS 억제제 경우 용량을 배로 증량해도 혈압이 배로 떨어지지 않는다. 즉 용량에 따른 효과는 크지 않다는 것.

또한 용량증량이 혈압 감소와 연관된 것으로 알려진 칼슘채널차단제(CCB)도 용량을 증가하면 부종과 같은 부작용도 증가할 수 있어 용량만 늘리는 것이 해결책은 아니다.

또한 강 교수는 단독요법을 사용한 이후 다른 약물 계열로 대체를 혈관부종과 같은 심각한 부작용이 발생하거나 약물 효과가 없을 경우를 제외하고 추천하지 않는다고 설명했다. 만약 초기 ARB를 사용했지만 효과가 없으면 다른 계열로 전환하는 것보다 이뇨제를 추가해 ARB 효과를 회복시키고 혈압 강화 효과를 경험할 수 있다. 

많은 연구에서 혈압 목표에 도달하기 위해 항고혈압제 2~3개를 사용하는 것이 최선으로 나타났으며 ARB+CCB 또는 ARB+이뇨제 병용을 추천한다. 하지만 최선의 병용요법을 사용해도 환자가 약물을 복용하지 않으면 결국 치료효과가 없는 것이다.

강 교수는 "약물 순응도가 심혈관 결과를 개선한다. 순응도를 25% 이하에서 75%로 높였을 때 일반 고혈압 인구뿐만 아니라 고령인구에서도 허혈성 심질환, 심뇌혈관질환, 심부전에 의한 입원율을 감소시켰다"고 설명했다.

약물 순응도가 중요한 치료 성공 요인이지만 현재 고혈압 환자에서 순응도는 63%에 머물고 있으며 이상지질혈증 환자들의 약물 순응도는 약 34%로 더 낮다. 이상지질혈증과 고혈압을 동반한 환자에는 병용요법이 최선의 치료법이지만 약물 두 가지를 지속 복용하지 않는 사람은 30%, 두 가지를 복용하는 환자는 40%로 "충격적인 결과"다. 

강 교수는 "아무리 좋은 약물을 처방해도 환자가 복용하지 않으면 쓸모가 없다. 환자가 약물을 복용해 혈압을 조절해야 심혈관 위험을 낮출 수 있어 순응도를 올리는 게 과제다"고 했다. 

이에 강 교수는 병용요법을 시행하되 단독알약 병용요법을 추천했다. 한 연구에 따르면 단독알약 병용요법은 혈압 관리를 개선했으며 심혈관 사건을 56%까지 감소시켰다. 

삼진제약이 후원한 이번 학회 세션에서 강 교수는 "이상지질혈증과 고혈압을 동반한 환자에 텔미사르탄+암로디핀 등과 같은 CCB와 ARB 복합제를 사용하는 것을 추천한다"면서 "단독알약 병용요법으로 약물 순응도를 높여 고혈압 환자의 심혈관 결과를 개설할 수 있다"고 했다.