[메디칼업저버 박선혜 기자] 비만한 제2형 당뇨병 환자 관리에 패러다임의 변화가 일고 있다. 

비만한 제2형 당뇨병 환자의 체중을 초기에 강력하게 조절하면 관해(remission)에 도달할 수 있다는 근거가 쌓이고 있는 것이다. 

이를 통해 제2형 당뇨병은 완치가 불가능하고 평생 관리해야 하는 만성질환이라는 개념에서, 초기 체중 조절로 약물치료 없이 장기간 정상 혈당을 유지할 수 있는 질환이라는 개념으로 변화하고 있다.

가톨릭대 여의도성모병원 권혁상 교수(내분비내과)는 18~19일 온라인으로 개최된 대한당뇨병학회 국제학술대회(ICDM 2020)에서 'Strategy to achieve remission of type 2 diabetes' 주제로 18일에 발표했다.

체중 감량으로 제2형 당뇨병 관해가 나타날 수 있다는 개념은 영국 뉴캐슬대학 Roy Taylor 교수가 제시한 '트윈 사이클 가설(Twin cycle hypothesis)'에서 시작된다. 간과 췌장에 지방이 과도하게 축적되면서 제2형 당뇨병이 발생한다는 가설로, 칼로리 섭취를 제한해 체중을 크게 줄이면 제2형 당뇨병 관해에 도달한다고 추정했다.

이러한 가설을 뒷받침하는 근거가 Counterpoint, Counterbalance 연구다.

2011년 발표된 Counterpoint 연구는 제2형 당뇨병 유병기간이 짧은 환자 11명을 8주 동안 매일 600kcal만 섭취하도록 했다(Diabetologia 2011;54(10):2506~2514). 

그 결과 평균 15%의 체중을 감량하면 공복혈당이 7일 이내에 정상 수치로 돌아왔다. 이 같은 빠른 정상화는 간 내 지방량의 30% 감소, 간의 인슐린 감수성의 정상화와 연관됐다. 또 8주 동안 췌장 내 지방량이 서서히 감소했으며 베타 세포의 초기 인슐린 분비능이 정상 수준으로 돌아왔다.

Counterbalance 연구는 제2형 당뇨병 환자를 모집해 초저열량제한식이(VLCD)를 진행하고 이후 변화를 관찰한 연구다(Diabetes Care 2016;39(5):808~815). 

제2형 당뇨병 유병기간이 4년 미만이거나 8년을 초과한 환자를 대상으로 8주간 VLCD 후 2주 동안 일반적인 음식을 통한 등열량(isocaloric) 식사를 단계적으로 진행하고, 6개월 동안 체계적이고 개별화된 체중 유지프로그램을 시행했다. 6개월간 환자들을 추적관찰했으며, 등열량 식사 후 공복혈당이 7mmol/L 미만이라면 반응군(responders)으로 정의했다. 

분석 결과, 관해 도달률은 유병기간이 4년 미만인 환자군에서 60%, 8년 초과한 환자군에서 21%로 조사됐다. 반응군과 비반응군(non-responders)으로 나눠 비교했을 때 6개월 동안 간 지방량은 두 군 모두 감소했고 췌장 지방량은 반응군에서 더 빠르게 줄었다. 하지만 초기 인슐린 분비능은 반응군만 정상으로 돌아왔으며 비반응군은 약간 증가한 것으로 나타났다. 

VLCD로 제2형 당뇨병 관해가 가능하다는 근거는 쌓였지만, 이를 실제 1차 의료기관에 적용해 제2형 당뇨병 환자를 관리할 수 있을지에 의문이 있었던 상황. 

이에 대한 답을 얻고자 진행된 연구가 DiRECT 연구다. 1차 의료기관에서 비만한 제2형 당뇨병 환자의 체중을 적극적으로 조절하면 당뇨병 관해에 도달할 수 있는지 처음으로 평가했다.

스코틀랜드, 영국 49개 1차 의료기관에서 모집된 비만한 제2형 당뇨병 환자 298명이 연구에 포함됐다. 평균 체질량지수(BMI)는 34.6kg/㎡, 평균 나이는 54.4세, 평균 제2형 당뇨병 유병기간은 3년이었다. 

이들은 매일 특수 유동식(formula diet) 830kcal를 섭취하는 VLCD를 진행한 개입군 또는 대조군에 1:1 비율로 무작위 분류됐다. 개입군은 기존에 복용하던 항당뇨병제와 항고혈압제 복용을 중단했고 대조군은 일반적인 치료를 받았다. 1차 이중 평가목표는 15kg 이상 체중 감량 및 당뇨병 관해 도달로 설정했다.

1년 평가 결과, 체중을 15kg 이상 감량한 환자는 개입군이 24%였지만 대조군은 단 한 명도 없었다(Lancet 2018;391(10120):541~551). 1년간 당뇨병 관해 도달률은 개입군 46%, 대조군 4%였다. 

감량한 체중에 따른 당뇨병 관해 도달률은 10~15kg 감량군 57.1%, 15kg 이상 감량군 86.1%로 파악됐다. 종합하면 체중을 10kg 이상 줄인 환자군 중 73%가 당뇨병 관해에 도달할 수 있었다. 

이어 2년 평가 결과, 15kg 이상 체중을 감량한 환자는 개입군이 11.4%, 대조군이 2%였고, 당뇨병 관해 도달률은 각 46%와 4%였다(Lancet Diabetes Endocrinol 2019;7(5):344~355).

감량한 체중에 따른 당뇨병 관해 도달률은 10~15kg 감량군 60%, 15kg 감량군 70%로, 10kg 이상 감량군의 64%가 관해에 도달했다.

권 교수는 "어떤 환자군에서 관해가 오래 지속되는지 분석한 결과, 연구 기간에 체중을 크게 감량할수록 24개월째 관해 가능성이 컸다"며 "또 당뇨병 관해 도달률은 등록 당시 BMI 또는 당뇨병 유병기간에 따라 다르지 않았다"고 설명했다.

이에 임상에서는 이 같은 제2형 당뇨병 환자 관리의 패러다임 변화를 이해해야 한다는 게 권 교수의 설명이다.

그는 "제2형 당뇨병 발생 후 초기에 강력하게 체중을 감량해 간·췌장의 과도한 지방을 줄이면 간에서 포도당 생성과 베타세포의 재분화가 정상화되고 제2형 당뇨병 관해가 나타날 수 있다"며 "환자의 혜택을 위해 의료진은 제2형 당뇨병 관리의 패러다임 변화를 알아야 한다. 제2형 당뇨병 관해 메커니즘 연구는 대부분 백인을 대상으로 진행했으므로 향후 다른 인종, 특히 아시아인을 대상으로 한 연구가 필요하다"고 제언했다.

이와 함께 권 교수는 19일 스위스그랜드호텔에서 열린 심장대사증후군학회 추계학술대회에서도 비만한 제2형 당뇨병 환자의 체중 감량의 중요성을 강조했다.

그는 "제2형 당뇨병 환자는 비만으로 인한 부담이 크기 때문에 체중을 적극적으로 줄이면서 다른 동반 질환을 관리하는 게 좋다는 새로운 패러다임이 제시된다"며 "제2형 당뇨병은 완치가 어려운 질환으로 알고 있지만, 체중을 15~20kg 감량하면 실제 당뇨병 전단계가 되는 경우가 있다. 진료 현장에서 100kg 이상인 제2형 당뇨병 환자가 많은데, 15kg을 줄이면 90%가량이 당뇨병 관해에 도달할 수 있다"고 피력했다.