심혈관 위험을 줄이는 약물 치료 요법 Statin vs Aspirin
심혈관 위험을 줄이는 약물 치료 요법 Statin vs Aspirin
  • 메디칼라이터 메디컬라이터부
  • 승인 2020.09.18 11:21
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<strong>박경일  </strong><br>동아의대 교수<br>동아대병원 <br>순환기내과
박경일  
동아의대 교수
동아대병원 순환기내과

2020 대한고혈압학회 춘계학술대회에서 '심혈관 위험을 줄이는 약물 치료 요법: Statin vs Aspirin'에 관한 박경일 교수(동아의대)의 강연이 발표되었다. 본지는 이날의 강연내용을 요약·정리했다.


Aspirin 한계 및 출혈 위험
Aspirin은 뇌졸중, 심근경색 등 심혈관질환의 발생 위험을 줄이는 이차 예방(secondary prevention) 약제로 오랫동안 사용되어 왔다. 그러나 aspirin은 수십년 간의 임상 연구 결과에도 FDA에서 일차 예방약으로 승인받지 못했다. 대부분의 가이드라인에서도 aspirin은 이차 예방약으로서만 사용이 권장되며 일차 예방약은 statin으로 명시되어 있다. 이는 과거 연구에서 aspirin의 일차 예방약으로서의 효능 근거가 불충분하거나 제한적이었기 때문이다. 
 

"Statin은 Aspirin에 비해  
 이상사례의 위험을 줄이면서 심혈관 예방 효과가 우수
 
 Olmesartan/Amlodipine/Rosuvastatin 복합제 사용으로
 Statin의 복약순응도 개선"

 

1989년 PHS 연구에 따르면 aspirin 325 mg이 심근경색 및 심혈관 사망률을 감소시키는 효과가 있었지만, 고용량으로 인해 출혈이 발생했다. 이를 보완하기 위해 1998년 TPT 연구에서 저용량인 aspirin 75 mg으로 주요 심혈관 사건의 발생 위험을 통계학적으로 유의하게 줄였지만, warfarin을 병용한 환자가 다수 포함되어 유효한 결과로 입증되지 못했다. 

2000년 이후 statin이 개발되면서 aspirin의 역할이 재조명되었다. 그러나 성공적인 임상연구로 알려져 있는 ASCEND 연구도 aspirin의 위험 대비 유효성을 입증하지는 못했다. Aspirin 100 mg 투여군에서 심혈관 사건 발생을 12% 감소시킨 반면 출혈 위험이 29%로 높아 상대적 이점이 없었다. 즉, aspirin을 단독으로 사용했을 때 출혈 대비 충분한 일차 예방 효과를 보이지 못했다.

이러한 연구결과들로 인해 2019 유럽 ESC 가이드라인에서도 고위험군 이상의 당뇨병 환자에서 aspirin 사용 근거는 class IIB 수준으로 매우 낮다. 또한 중등도의 심혈관 위험을 동반한 당뇨병 환자에서도 일차 예방약으로 aspirin 사용은 권고되지 않으며, 만약 저용량의 aspirin을 사용한다면 위장관 출혈을 예방하기 위해 PPI 병용을 고려해야 한다. 2019년 미국 ACC/AHA 가이드라인에서는 고위험군 환자에서 심혈관질환 예방 목적으로 저용량의 aspirin을 사용하는 것을 class IIB 수준으로 권고했다. 단, 70세 이상의 고령 환자 및 출혈 위험이 높은 전 연령대의 환자에서는 사용을 금기했다. 2019년에 발표된 메타분석 결과에서 aspirin의 효능과 안전성을 비교한 분석 결과에 따르면, aspirin을 심혈관 위험 감소 목적으로 복용했을 때 효과를 보이는 환자가 263명이 되어야 하는데, 222명째에서부터 출혈 사건이 발생하기 시작했다. 즉, 출혈 위험이 있는 환자를 배제했을 때에만 aspirin의 효과는 유의미하다고 볼 수 있다.
 
Statin의 심혈관질환 예방 효과 
반면 statin의 심혈관 사건 예방 효과는 명확하다. 환자의 심혈관 위험에 따라 LDL-C의 목표치가 설정되면 목표치에 따라 저강도, 중강도, 고강도의 statin 요법이 요구된다. 예컨대 당뇨병 환자에서는 LDL-C 100 mg/dL 미만까지 낮추기 위해 rosuvastatin 5-10 mg 정도의 중강도 statin 요법이 요구된다. 심근경색 병력이 있는 초고위험군 환자는 LDL-C 55 mg/dL 미만으로 낮추면서 기저치의 50% 이상 감소시키는 것을 목표로 한다. 따라서 rosuvastatin 20 mg, atorvastatin 40-80 mg 수준의 고강도 statin 요법이 요구된다. 이처럼 statin은 강력한 LDL-C 감소 효과를 통해 환자의 심혈관 예후를 개선할 수 있다.

Statin의 근본적인 작용 기전은 죽상경화증의 주된 병리인 '두꺼워져 있는 내막'을 치료하는 것이다. 노화로 인한 중막(media)의 병변을 의미하는 동맥경화와 달리, 죽상경화증은 동맥의 내막이 두꺼워지는 현상이다. 흡연, 당뇨병, 스트레스, 급성 혈관 사건 등의 위험 요인이 있는 경우 혈관의 단면을 살펴보면 내막 상의 염증 소견을 발견할 수 있다. 죽상경화증이 위험한 이유는 내막 손상을 보수하는 과정에서 발생하는 과다 염증이 급성적인 혈관 사건을 초래할 수 있기 때문이다. Statin은 이러한 병적인 과정을 효과적으로 막아주는 역할을 한다.

Statin이 내막에 작용하는 약물임을 입증한 연구가 일본의 COSMOS 연구이다. 214명의 환자를 대상으로 혈관내초음파(intravascular ultrasound, IVUS)를 시행한 후 statin 복용 76주 후 IVUS 변화를 관찰했다. Rosuvastatin 2.5 mg으로 시작했다가 LDL-C 80 mg/dL 미만으로 감소되지 않는 환자의 경우 최대 20 mg까지 증량하여 전체 환자에서 평균 복용 용량은 10-20 mg 수준이었다. 76주 후 추적 결과 기저 상태에서 두꺼워져 있던 내막이 statin 복용에 의해 현저히 얇아져 있었다. 치료 전에 비해 플라크 및 내막층의 병변 정도가 유의미하게 감소했으며 그 결과 혈관내벽 공간도 더욱 확보되었다. 즉 statin이 내막을 치료하는 약물임을 시사한다. 

Statin은 기저 질환 유무에 관계없이 유의한 치료유익을 보인다. JUPITER 연구에 따르면 기저 심혈관질환이 없는 환자군에서도 rosuvastatin 20 mg은 심혈관 누적 발생 위험을 위약군 대비 44% 감소시키는 효과를 보였다. 이러한 연구 결과를 바탕으로 statin은 현재까지도 심혈관 약물 중에서도 만병통치약으로 일컬어질 만큼 우수한 효능의 약으로 인정받고 있다.

Statin의 안전성 및 복약순응도
Statin에서 흔한 이상사례로 근육통을 꼽을 수 있다. Statin은 체내 콜레스테롤의 총량을 감소시키면서 근육세포의 안정성을 떨어뜨리고 근육 층의 경계를 불완전하게 만들 수 있다. 특히 statin은 근육층을 잘 침범할 수 있어 결과적으로 근육 세포의 미토콘드리아 기능을 손상시키고 근육통을 유발한다. 이러한 근육통은 환자의 복약순응도를 저해하기도 한다. 그러나 이러한 근육통은 aspirin에 의한 출혈에 비해 경미한 이상사례이고, statin은 aspirin에 비해 위험 대비 심혈관 예방 이점이 매우 높은 약제이다.  

결론
종합해보면 statin은 이상사례보다 심혈관 위험 예방에 대한 이익이 훨씬 크다<그림>. 당뇨병, 흡연 등 위험 인자가 존재하는 환자에서 이상사례를 모니터링하며 주의하여 사용한다면 위험 대비 치료 유익이 우수한 약물로 잘 활용될 수 있다. 그러나 statin은 우수한 효과에도 불구하고 복약지속율이 34% 정도로 매우 낮다. 이를 극복하기 위해 심혈관질환 환자에서 항고혈압제와 statin 3제 복합제인 olmesartan/amlodipine/rosuvastatin을 사용하여 복용 약의 개수를 줄여 환자의 순응도를 향상시킴으로써 심혈관 위험을 줄이는 데 도움을 줄 수 있다.

정리·메디칼라이터부



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