전 세계 심장석학 CABG-PCI 논란에 대한 의견은?
전 세계 심장석학 CABG-PCI 논란에 대한 의견은?
  • 주윤지 기자
  • 승인 2020.08.11 07:54
  • 댓글 0
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1900년대부터 논란이 된 좌주간부질환 치료법
EXCEL 연구원 간 결과 해석 이견...Taggart "데이터 누락됐다" 후 파장
논란 핵심 인물 Gregg Stone, David Taggart 등 TCTAP & AP VALVES 2020 VIRTUAL 등장

[메디칼업저버 주윤지 기자] 좌주간부질환에 관상동맥우회술(CABG)이 오랫동안 표준 치료로 자리매김했지만 몇 년간 경피적관상동맥중재술(PCI)에 대한 근거가 쌓여 전 세계 흉부외과·심장내과 전문가들은 뜨거운 논쟁을 펼쳐왔다.

특히 미국 마운트사이나이병원 Gregg Stone 교수팀(심장내과)이 작년 NEJM(New England Journal of Medicine)에 EXCEL 5년 연구 결과를 발표했지만, EXCEL 위원회에 속한 영국 옥스퍼드대 David Taggart 교수(흉부외과)가 데이터 누락 이의를 제기해 논란을 일으켰고, 그 이후 전 세계 흉부외과와 심장내과 간 갈등이 더욱 커졌다

사진 출처: TCTAP & AP VALVES 2020 VIRTUAL 캡쳐.
(상단왼쪽부터) David Taggart 교수(흉부외과), Domenico Pagano 교수(흉부외과), 박승정 교수(심장내과), 박덕우 교수(심장내과) Mario F.L. Gaudino 교수(흉부외과), Alan C. Yeung 교수(심장내과), Antonio Colombo 교수(심장내과), Spencer B. King III 교수(심장내과). 사진 출처: TCTAP & AP VALVES 2020 VIRTUAL 캡쳐.

이에 8월 6일부터 8일까지 온라인으로 개최된 '관상동맥중재시술 및 판막치료 국제 학술대회(TCTAP & AP VALVES 2020 VIRTUAL)'에서 EXCEL 연구원을 포함해 전 세계 심장 석학은 CABG vs. PCI 디베이트 세션에서 각자의 의견을 제시하면서 활발한 토론을 벌였다. 단, Gregg Stone 교수는 이번 토론에 참여하지 않았다. 다음은 토론의 주요 발췌 내용으로, Stone 교수의 의견은 다른 세션에서 밝힌 내용이다.
 

좌주간부에 CABG vs. PCI 이견은?

박승정 교수: 1만 1518명을 포함한 11개의 무작위 대조군 연구(ERACI II, ARTS, MASS-II, SoS, SYNTAX, PRECOMBAT, FREEDOM, VA CARDS, BEST, NOBLE, EXCEL)의 메타분석에 따르면 좌주간부질환에서 PCI, CABG 간 모든 원인에 의한 사망률의 유의미한 차이가 없었다. 

서울아산병원 박승정 교수는 7일 TCTAP & AP VALVES 2020 VIRTUAL 온라인 디베이트 세션에서 발표하고 있다. 사진 출처: TCTAP & AP VALVES 2020 VIRTUAL 캡쳐.

또 좌주간부를 치료하는 데 지난 20년간 환자 60% 이상을 약물용출스텐트(DES) PCI로 치료하는 등 상당한 변화가 이뤄졌다. 

EXCEL 결과는 또한 통계적 유의미한 차이를 보이지 않았다. 다만 시간이 지날수록 수술에 대한 혜택이 더 크게 나타났다. 모든 원인에 의한 사망률도 PCI군에서 더 높게 나타났다. 

그러나 EXCEL 5-year 결과를 보면 SYNTAX 점수가 낮거나 중간 정도인 좌주간부질환에 CoCr-EES를 사용한 PCI는 CABG에 비열등했다. 

EXCEL, NOBLE과 같은 연구들은 상충되는 결과를 가져왔다. 이에 PCI vs. CABG에 대한 장기간 결과가 필요했다.

장기간 결과는 MAIN COMPARE-10 year, SYNTAX 10-year, EXCEL 5-year, NOBLE-5 year, PRECOMBAT 10-year에서 찾을 수 있었다. 

따라서 좌주간부질환에서 PCI는 CABG에 좋은 대안이다. 이는 좌주간부질환이 더 이상 "수술의 분야"가 아닌 것을 보여준다. 

영국 옥스퍼드대 David Taggart 교수는 7일 TCTAP & AP VALVES 2020 VIRTUAL 온라인 디베이트 세션에서 발표하고 있다. 사진 출처: TCTAP & AP VALVES 2020 VIRTUAL 캡쳐.

David Taggart 교수: CABG는 좌구간부질환에 특히 SYNTAX 점수가 32점 이상인 모든 환자에 명확한 승리자다. 또 CABG는 다혈관질환에서도 SYNTAX 점수 관계없이 완전한 승리자다. 

EXCEL에 대한 우려 점은 크게 4가지가 있었다.

첫 번째는 EXCEL 연구진이 3-year 시점의 "비열등성" 데이터를 5년 시점에서 "우월성"으로 바꾼 것이다. 이것은 "통계적 속임수(statistical trickery)"다.

이어 EXCEL 연구진은 사망률 데이터를 불완전하게 해석했으며(faulty interpretation), 프로토콜에 의해 발생한 심근경색 데이터를 발표하지 않았다.

또, 논란이 일어난 후 EXCEL 연구진은 데이터를 공개하지 않았다.

EXCEL 데이터를 해석하면 NEJM에 실린 "결론(conclusion)"은 실제로 임상에서 일어난 사건을 공정하게 반영하지 않는다고 할 수 있다. 

미국 마운트사이나이병원 Gregg Stone 교수는 7일 TCTAP & AP VALVES 2020 VIRTUAL 온라인 세션에서 발표하고 있다. 사진 출처: TCTAP & AP VALVES 2020 VIRTUAL 캡쳐.

Gregg Stone 교수: EXCEL 연구 결과를 보면 심혈관 사망률 간 차이가 없어 심근경색 발생률에 차이도 없었다. 

그 대신 CABG vs. PCI 차이는 비심혈관(non-cardiovascular) 사망에서 일어났다. 특히 비심혈관 사망은 암(cancer) 또는 부패(sepsis)에 의한 염증으로부터 발생했으며, 이는 시술을 시행한 2년 후에 일어났다. 

이런 사실을 검토하면 연구에서 발생한 비심혈관 사망은 시술 때문이 아닌, 운(chance)에 의해 일어났을 확률이 높다. 

이와 별개로, 심장질환 환자는 생존 기간과 삶의 질을 향상하려고 PCI 혹은 CABG을 선택한다. 이에 EXCEL 연구진이 두 치료법에 대한 삶의 질 연구를 진행한 결과, PCI와 CABG는 동등하게 나타났다. 

삶의 질이 두 치료법간 유사하다면 사망률에 대한 의문이 EXCEL에 의해 남는 건데, EXCEL은 사실상 이상치(outlier)다.

NOBLE 5-year, SYNTAX 10-year, EXCEL 5-year, PRECOMBAT 5-year, Bouxdriot-1-year 데이터를 종합적으로 검토하면 좌주간부질환에 PCI vs. CABG에 대한 차이는 없었다. 

또 PRECOMBAT 10-year, SYNTAX 10-year 결과를 보면 PCI vs CABG 간 사망률 차이는 전혀 없었다. 사실 PCI가 조금 더 낮았다. 

하트팀 접근법, PCI vs. CABG 해결책이다

미국 성요셉병원 Spencer B. King III 교수
미국 성요셉병원 Spencer B. King III 교수

미국 성요셉병원 Spencer B. King III 교수(심장내과), JACC 편집주간: 몇 년 전에는 좌주간부질환에는 수술이 답이었다. 간단했다. 

그러나 이제는 복잡한(complex) 환자를 다룰 때 흉부외과 전문의들이 환자를 분석한 다음에 놀랍게도 PCI받도록 보내는 것을 자주 본다.

이탈리아 콜럼버스·산라파엘병원 Antonio Colombo 교수

이탈리아 콜럼버스·산라파엘병원 Antonio Colombo 교수(심장내과): 개인적으로 Taggart 의견에 동의하지만, 전반적으로 우리는 환자를 세부적(subgroup)으로 볼 필요가 있다. 

모든 다혈관질환을 묶어서 보면 안 되고 모든 좌주간부질환을 묶어서 보는 것도 안 된다. 

통상적으로 젊은 다혈관질환 환자를 수술팀에 맡기는 것은 적절한 선택이다. 반면 조금 더 분리된 다혈관질환이 있는 나이가 많은 고령 환자에 PCI가 더 적합할 수 있다. 

우리는 이런 연구에서 전반적인 메시지를 도출하고 도출한 데이터를 우리 앞에 있는 환자에 적용해 의사(practitioner)가 돼야 한다. 

독단적(dogmatic)이지 않도록 합시다. 우리는 SYNTAX 점수, 나이, 질환 진행도 등을 사용할 수 있다. 우리 앞에 있는 환자를 섬세히 돌봤으면 한다. 

미국 스탠퍼드의대 Alan C. Yeung 교수

미국 스탠퍼드의대 Alan C. Yeung 교수(심장내과): 한 환자의 치료법을 선택하는 데 흉부외과 전문가들과 심장내과 전문가들이 많이 모일 필요는 없다. 

그러나 모든 좌주간부질환 환자는 수술에 대한 상담을 받을 필요가 있다고 생각한다. 이유는 심장내과 전문의들은 처음에 문제를 접했을 때 바로 해답을 내고 싶은 욕구를 체험하기 때문이다. 이때 동료의 조언과 의견을 받는 것이 중요하다. 

우리는 특히 모든 것을 묶어서 보려고 하는 경향이 있다. 그러나 이렇게 모든 환자를 묶어보기 시작하면 개인의 특징(detail)을 놓치고 모든 환자에 하나의 해결책을 적용한다. 이것은 다차원적인 좌주간부질환에 불가능한 일이다. 환자를 개별적으로 봐야 한다. 

미국 웨일코넬의대  Mario F.L. Gaudino 교수

미국 웨일코넬의대  Mario F.L. Gaudino 교수(흉부외과): 심장내과, 흉부외과가 심장 치료를 개별 환자에 맞춰야 한다는 것에 동의하는 것은 다행이다. 

명확한 황금률(golden rule)은 없다. 모든 사람이 CABG를 받으면 안 되고, 모든 사람이 PCI를 받으면 안 된다. 개별적으로 결정해야 한다. 

특히 연구 결과는 '평균 환자'에 대한 정보를 제공한다. 그러나 현실은 '평균 환자'라는 것은 존재하지 않는다. 

PCI는 시술 후 환자가 생활하기 더 수월한 건 논란의 여지가 없어 보인다. 그러나 장기간 결과는 CABG가 더 우월하다. 따라서 환자 질병 중증도에 따라 '하트팀'과 논의를 한 후 결정을 내려야 한다. 

그러나 EXCEL 논란은 심장 전문가들 사이에 분열을 일으켰다. 특히 SYNTAX 연구 이후 하트팀 접근법의 중요한 성과를 위태롭게 했다. 

EACTS가 가이드라인을 철회한 후 현재 좌주간부질환에 가이드라인이 없다는 사실은 특히 혼란스럽다(disorienting). 

영국 퀸엘리자베스 버밍험병원 Domenico Pagano 교수

영국 퀸엘리자베스 버밍험병원 Domenico Pagano 교수(흉부외과): EACTS 사무총장으로서 처음에 EXCEL 논란이 BBC 뉴스에 의해 커졌을 때 EXCEL 결과를 더 이상 믿을 수 없다고 생각을 했다.

그러나 우리는 하트팀에 대해 강한 믿음이 있다. 이번 논란은 하트팀에 분열을 일으키는 것이 아닌, 환자를 위해 더욱더 가까워지는 기회라고 생각한다. 

서울아산병원 박덕우 교수

서울아산병원 박덕우 교수(심장내과): 우리는 환자를 돌보는 데 하트팀 논의를 중요시한다. 그러나 동등하게 중요한 것은 최적의 해석에 도달하고 편향을 감소하기 위해 하트팀이 연구 결과를 같이 해석할 필요가 있다.


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