[창간19주년]CABG vs PCI...흉부외과-심장내과 의견차 합의점은?
[창간19주년]CABG vs PCI...흉부외과-심장내과 의견차 합의점은?
  • 주윤지 기자
  • 승인 2020.07.20 05:57
  • 댓글 0
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심장혈관 재건축하는 CABG와 심장혈관 리모데링하는 PCI
몇 년간 PCI에 근거 쌓였지만…EXCEL 결과 논란으로 논쟁 재점화
EXCEL 연구원 "EXCEL 5년 연구결과, 데이터 누락됐다" 발언 후 파장
서울성모병원 송현 교수(흉부외과) vs 서울아산병원 박덕우 교수(심장내과) 논의
심장내과-흉부외과 "하트팀 접근법이 해결책"

[메디칼업저버 주윤지 기자] 심혈관질환 분야에서 뜨거운 논쟁들이 펼쳐지고 있다. 특히 좌주간부질환, 항응고 요법, 심혈관질환 1차 예방에 관한 새로운 의학적 근거가 제시되면서 의료계 현장에서 관심을 끌고 있다. 이에 본지는 '심혈관질환 3대 디베이트'를 3회에 걸쳐 보도한다. 

좌주간부질환에 관상동맥우회술(CABG) vs 경피적관상동맥중재술(PCI), 뇌졸중 예방에 좌심방이 폐색술(LAAO) vs 비-비타민 K 길항제 경구용 항응고제(NOAC), 75세 이상 고령자의 심혈관질환 1차 예방에 스타틴 요법 논란에 관해 핵심을 짚어본다. 

이번 특집은 수술인 CABG와 시술인 PCI에 대한 의학적 논쟁을 다룬다. 좌주간부질환에 CABG가 표준 치료지만 약물용출스텐트(DES)의 발전에 따라 PCI에 힘이 실리고 있다. 지난해 발표된 EXCEL 연구의 5년 심혈관질환 복합 발생률 관점에서 PCI가 CABG에 비열등했지만, 양쪽 치료 간 우수성에 대한 논쟁이 재점화되면서 우리나라에도 영향을 미치고 있다. 

심혈관질환 3대 디베이트① CABG vs PCI

전 세계 심장 전문의는 좌주간부질환 환자에게 수술 혹은 시술 중 어떤 치료법을 적용해야 하는지를 두고 논쟁을 벌여왔다. 

좌주간부질환 치료에 대한 논쟁은 1900년대 중반부터 지금까지 전 세계적으로 큰 이슈였다. 우리나라도 10년간 심장질환 환자가 160% 증가한 상황에서 흉부외과와 심장내과 간 논쟁이 벌어졌다. 

흉부외과가 시행하는 수술은 CABG, 심장내과가 시행하는 시술은 PCI다. 

이미지출처: 포토파크닷컴
이미지출처: 포토파크닷컴

수술인 CABG가 오랫동안 표준 치료였지만, 약물용출스텐트의 발전에 따라 복수의 연구에서 SYNTAX 점수가 낮거나 중간 정도인 좌주간부질환 환자에 PCI가 CABG에 비열등하게 나타났다. 이에 가슴을 열어 수술하지 않고 스텐트로 시술할 수 있는 PCI에 대해 환자들의 선호도가 높아졌다. 

특히 2010년에 시작돼 작년까지 발표된 EXCEL 연구는 PCI가 CABG에 비열등함을 확인했다.

이에 따라 미국·유럽심장학회 가이드라인은 좌주간부질환 환자에 CABG를 표준치료로 권고하며 해부학적 위험도가 높지 않은 환자나 CABG가 불가능한 경우 PCI를 권고했다.

특히 이번 개정으로 모든 좌주간부 환자에게 CABG를 Class Ia로 강력하게 권고했으며, SYNTAX 점수가 중간 범위 이하인 환자에게 PCI를 Class Ⅱa 권고했다. 그러나 SYNTAX 점수가 높은 환자에게는 PCI가 위험해 추천하지 않는 Class Ⅲ 권고로 제안했다.

또 미국과 유럽 가이드라인은 흉부외과, 심장내과 등 다양한 의료진이 협력해 환자를 종합적으로 치료하는 '하트팀 접근법(heart team approach)'을 강하게 권고했다.

EXCEL 5년 결과 두고 설전
미국 연구진은 지난해 11월 7일 NEJM에 EXCEL 5년 추적관찰 결과를 발표했고, 이후 연구진 간 논쟁이 시작됐다.

논쟁의 핵심에는 EXCEL 연구에 참여한 두 연구자가 있다. EXCEL 주 저자인 미국 컬럼비아대의대 Gregg W. Stone 교수(심장내과)와 영국 옥스퍼드대 David Taggart 교수(흉부외과)가 그 주인공이다.

먼저 작년 9월 미국 샌프란시스코에서 개최된 미국관상동맥중재학회 연례학술대회(TCT 2019)에서 EXCEL 결과를 발표한 Stone 교수에 따르면 해부학적 복잡성이 중간 수준 이하인 좌주간부질환 환자에 PCI는 CABG 대비 5년 동안 비열등했다.

1차 목표는 사망, 뇌졸중 혹은 심근경색 발생 위험으로 설정됐다. 5년 추적관찰 결과, PCI군 22%, CABG군 19.2%가 1차 목표에 도달했다. 두 그룹 간 차이는 통계적으로 유의미하지 않았다(difference 2.8%p, 95% CI -0.9~6.5, P=0.13). 

Taggart 교수 "EXCEL 5년 연구결과, 데이터 누락됐다" 발언 후 파장
그러나 TCT 2019가 끝난 후 1주일 뒤, 10월 개최된 EACTS 2019 학술대회에서 Taggart 교수는 공개적으로 Stone 교수와 EXCEL 저자들이 의도적으로 데이터를 누락했다는 이의를 제기했다.

Taggart 교수에 따르면 EXCEL 연구진이 1차 목표를 잘못 설정해 실제 데이터와 논문에 게재된 '비열등' 결론이 "팽팽히 맞섰다"고 피력했다. 

특히 Taggart 교수는 Stone 교수팀이 발표한 1차 목표에 대한 PCI-CABG '비열등' 결과도 중요하지만, 5년 시점에서 2차 목표인 모든 원인에 의한 사망률은 PCI군보다 CABG군에서 더 낮았다는 결과 또한 매우 중요하다고 피력했다(CABG 9.9% vs PCI 13.0%, difference 3.1%p, 95% CI 0.2~6.1). 

또 Taggart 교수는 심근경색 1차 목표에 관해 PCI군과 CABG군 간 유의미한 차이는 없었지만, 연구진이 사용한 심근경색 정의(SCAI MI definition) 때문에 PCI군의 심근경색 발생률이 더 낮을 수밖에 없었다고 주장했다. 심근경색의 정의가 다양해 지정된 정의에 따라 결과가 다르게 나타날 수 있다는 것이다. 

EXCEL 5년 결과, 데이터 누락됐다

외신 TCTMD에 따르면 Taggart 교수는 "연구에서 1차 목표만큼 중요하다고 판단되는 모든 원인에 의한 사망률을 보면 CABG의 혜택이 통계학적으로 유의하게 나타났다"며 "시술 혹은 수술과 연관된 입원 중 심근경색을 제외한 '치료 과정에 발생한 심근경색(non-periprocedural MI)' 사건만 봐도 CABG 혜택에 결과가 쏠렸다"고 피력했다. 

Taggart 교수는 EXCEL 위원회에 속해 있어 학술대회 전에도 Stone 연구팀의 데이터 해석에 대해 문제 삼았다고 밝혔다. 

그러나 Taggart 교수에 따르면, 그는 여러 차례 문제를 제기했지만 Stone 교수를 포함한 EXCEL 주요 연구진이 결론을 정정하지 않아 Taggart 교수는 논문에서 저자명을 자진 철회했다고 밝혔다. 

Stone 연구진은 이런 혐의를 강하게 반박했지만 EACTS는 결국 이런 논란에 따라 EACTS-ESC 권고안을 임시로 철회한다고 지난해 12월 19일 밝혔다. ESC는 가이드라인을 철회하는 것에 동의하지 않았지만, 데이터가 공개된다면 철회를 고려하겠다는 입장이다. 

미국흉부외과학회(AATS)도 성명서를 발표하면서 EXCEL의 불완전한 데이터에 따라 잘못된 치료 권장의 가능성을 언급하면서 데이터 공개를 요청했다. 이에 흉부외과와 심장내과의 갈등은 더욱 커져갔다.

흉부외과 vs 심장내과 토론

(왼쪽부터) 서울성모병원 송현 교수(흉부외과), 서울아산병원 박덕우 교수(심장내과)
(왼쪽부터) 서울성모병원 송현 교수(흉부외과), 서울아산병원 박덕우 교수(심장내과) ⓒ메디칼업저버 김민수 기자

국내에서도 EXCEL 결과 해석에 대한 의견은 분분하다. 핵심은 EXCEL 연구진이 1차 목표인 심혈관 사망, 심근경색, 뇌졸중과 동일한 비중으로 2차 목표인 모든 원인 사망을 강조하지 않은 점에서 논쟁이 커졌다. 

서울성모병원 송현 교수(흉부외과)는 "EXCEL 5년 시점에서 모든 원인 사망률은 PCI군 13.0%, CABG군 9.9%로, CABG군에서 더 낮았다"며 "이는 5년 시점이라 향후 10년이 되면 그 격차는 더 커질 수 있음을 예측할 수 있다. 결국 재협착이 원인이라고 할 수 있다"고 설명했다.

송 교수는 "또한 모든 원인 사망이 심혈관 사망보다 더 중요하다. 예를 들어 환자를 치료한 후 운전 중 심근경색이 발생해 교통사고로 사망하면, 이는 심혈관 원인 사망에서 배제될 가능성이 커지기 때문에 모든 원인 사망이 중요하다"고 피력했다.

이어 그는 "중요한 것은 미국심장학회(ACC) 가이드라인은 EXCEL과 같은 일부 연구만을 토대로 치료 전략을 권고하지 않는다"라며 "학회는 여러 연구들을 종합해 가이드라인을 제시하기 때문에 현재 가이드라인을 준수하는 것이 중요하다"고 밝혔다.

흉부외과 vs 심장내과, EXCEL 결과 입장차

이에 서울아산병원 박덕우 교수(심장내과)는 "모든 원인 사망이 중요하지만 EXCEL만 봐도 구체적인 분석 후에 심장 사망(cardiac death)과 비심장 사망(non-cardiac death)을 고려하면, PCI군에서 알 수 없는 이유로 비심장 사망 사건이 많아 모든 원인 사망이 많았다"며 "그러나 심혈관 사망을 보면 차이가 전혀 없었기 때문에, 이러한 점을 고려하면 흉부외과 쪽에서 감정적으로 대한 측면도 있다"고 설명했다. 

즉 박 교수는 임상에서 교통사고나 감염 등으로 인한 사망을 시술 혹은 수술의 결과에 따른 사망으로 평가하기에는 무리가 있다고 의견을 제시했다. 

우리나라 PCI vs CABG 시행 비율 "비정상적"

서울성모병원 송현 교수(흉부외과) ⓒ메디칼업저버 김민수 기자
서울성모병원 송현 교수(흉부외과) ⓒ메디칼업저버 김민수 기자

송 교수에 따르면 2018년 건강보험심사평가원 자료에서 국내 PCI-CABG 시행 비율은 20:1이다. OECD 평균 비율인 3:1과 비교하면 상당히 높다.

송 교수는 "우리나라는 전 세계에서 유일하게 스텐트 시술을 많이 하고 있다"며 "국내 심장치료에 PCI, CABG 시행 비율은 비정상적"이라고 지적했다.

이어 "미국에서는 PCI 사망률은 2.07%이다. 국내 PCI 사망률이 미국보다 1%가 높다면, 국내에서 1년에 PCI가 7만명에게 이뤄지므로 미국 평균보다 약 700명이 더 사망하는 것이다"라며 "따라서 심평원은 국민의 안전을 위해서 PCI 사망률을 공개하는 것이 옳다고 본다"고 지적했다. 

송 교수는 또 다른 문제를 제기했다. 그에 따르면 높은 PCI 시행률은 PCI, CABG로 인한 병원 내 사망률을 높인다. 2019년 심평원 자료에 따르면 CABG의 병원 내 사망률은 3.8%다. 국내 PCI 사망률 통계는 심평원에서 공개하지 않고 있지만, 송 교수는 이를 3~5%로 추측한다. 

이에 송 교수는 "개인적으로 작년 5월부터 CABG 사망률을 0%로 유지하고 있지만, 우리나라 수술의 사망 위험이 높은 이유는 미국과 달리 상태가 악화된 환자에 응급수술을 시행하는 경우가 많기 때문"이라고 설명했다. 

이어 "환자 입장에서 수술을 피하고 싶은 마음은 당연하다. 그러나 의사는 환자를 진심으로 생각한다면 쓴 약을 딱 한 번 주는 게 좋다. 그런데 많은 의사가 그렇게 하지 못한다"고 지적했다.

"PCI-CABG 비율 좌주간부, 다혈관질환 국한해 따져야"

서울아산병원 박덕우 교수(심장내과) ⓒ메디칼업저버 김민수 기자
서울아산병원 박덕우 교수(심장내과) ⓒ메디칼업저버 김민수 기자

그러나 박 교수는 이러한 PCI-CABG 비율에 대한 통계적 오류 문제를 제기했다.

박 교수는 "전체 좌주간부질환이나 다혈관질환으로 국한한 후 그중 PCI-CABG 비율을 비교하는 게 맞지만, 전체 모든 PCI vs 전체 모든 CABG를 비교하면 오류일 수 있다"며 "다혈관질환, 좌주간부질환이 아닌 단순한 질환은 전부 PCI로 치료되고 가이드라인에서도 단순한 질환에 PCI를 권고한다"고 지적했다.

이어 "전체 PCI-CABG 비율은 단순한 병변을 모두 포함하기 때문에 외국과 비교하기 어렵다"고 피력했다. 

박 교수는 또 "우리나라 PCI-CABG 비율에 여러 문제가 있지만, 치료 결정에는 환자의 선호도가 큰 영향을 미친다"며 "미국에서는 의사가 환자에게 '심장을 절개해 수술합시다'라고 말하면 대부분은 '알겠다'고 한다. 그러나 한국 환자들은 '약물치료만 하더라도 가슴은 절대 열지 않겠다'고 말할 때가 많다"고 설명했다.

이어 "수술 선호도가 동양과 서양에서 매우 다르다"며 "의사의 PCI 선호도도 치료 선택에 영향을 미치고, 전반적으로 서양과 동양의 CABG, PCI 시행률이 미묘하게 다르다는 뜻이다"라고 말했다.

그는 "수술과 시술은 각각 장단점이 있다. 수술을 잘하면 많은 환자의 생존율을 높이는 우수한 치료 효과가 있지만, 단점은 전신마취를 하고 가슴을 20cm 정도 절개해야 하며 수술 후 일상으로의 회복이 더디다는 것"이라며 "수술의 침습적인 단점을 보완하고자 선택된 좌주간부질환 환자를 스텐트로 치료할 수 있는 PCI 또한 좋은 대안이 될 수 있다"고 밝혔다. 

"하트팀 접근법이 해결책"

이미지출처: 포토파크닷컴
이미지출처: 포토파크닷컴

결론적으로 국내 심장내과, 흉부외과 교수들은 협력을 중요시하는 하트팀 접근법을 모두 강조했다. 

송 교수는 "CABG는 재발 위험이 낮지만 PCI 후 재발하면 CABG도 받아야 해 결국 환자에 스텐트+CABG 비용이 2배가 되고 전체 의료비용이 증가한다"며 "국민 건강을 위하면서 최소 사망률을 줄이기 위해 우리나라 PCI-CABG 비율을 10:1 이하로 조정해야 한다"고 지적했다. 

이어 "미국 가이드라인을 그대로 따르지 않더라도, 환자의 해부학적 복합도가 높으면 수술해야 한다. 그래야 안전한 치료를 했다고 할 수 있다"며 "가이드라인이나 규제를 만들어 환자를 위해서 치료해야 한다"고 설명했다. 

송 교수는 "일부 문제를 해결하기 위해 심평원이 환자에게 스텐트를 3개 이상 삽입하는 것을 금지하고 적절한 심사를 해야 한다"며 "스텐트를 억지로 3개 이상 넣는 것은 환자가 CABG에 더 적합하다는 뜻을 나타내기 때문이다"라고 피력했다. 

마지막으로 그는 "환자를 치료할 때 병원의 심장내과뿐만 아니라 흉부외과가 협의해 환자의 치료 계획을 세우고 가이드라인에 따라 치료 방침을 결정해야 한다"고 덧붙였다. 

하트팀 접근법, 흉부외과·심장내과 한목소리

덧붙여 박 교수는 "CABG가 좌주간부질환에서 표준 치료이지만 최근 10년 이상을 걸쳐 SYNTAX, EXCEL, NOBLE, PRECOMBAT 등의 유수한 무작위 임상연구 장기간 결과가 발표되면서 PCI도 유효성이나 안전성 면에서 못지않다는 결과를 보였다"며 "신중하게 환자 개별 위험도를 평가해 가장 적절한 치료, 즉 PCI 또는 CABG를 선택하는 것이 바람직하다. 우리나라 PCI 비율이 높다고 강제적으로 PCI를 제한하거나 스텐트 개수를 제한해 치료 방향을 결정하는 것은 개별 환자의 최적 맞춤치료를 저해하고 임상 연구 결과를 바탕으로 하는 근거기반의료(evidence-based medicine)에도 맞지 않다"고 피력했다. 

박 교수는 "재수술률은 PCI가 높지만, 뇌졸중 발생과 침습적 수술 관련 합병증은 CABG가 더 높다"며 "수술과 시술은 각각 장단점이 있다. 환자 상태에 따라 적절하게 치료해야 한다. 예를 들어 낡은 아파트에 리모델링이 가능하면 스텐트로 치료해야 하고, SYNTAX 점수가 33점 이상 등 해부학적 복잡성이 매우 높으면 리모델링보다는 재건축을 하듯 CABG를 시행하는 것이 옳은 치료다. 따라서 심장내과, 흉부외과는 환자의 심장혈관을 PCI로 리모델링할 상황인지, CABG로 재건축할 상황인지 잘 판단해야 한다"고 피력했다.

이어 "흉부외과 및 심장내과 교수들로 구성된 유기적인 팀워크와 신뢰가 가장 중요하며 이를 통해 환자의 개별 위험도에 따른 최적 치료 방안을 권고해야 한다"며 "국내 병원들은 올바른 치료 선택 및 접근법에 대해 지속적으로 논의해야 한다"고 말했다.

결론적으로 "환자의 개별 위험도를 평가하는 합리적인 하트팀 접근법이 전 세계적으로 권고되고 있으므로, 복합적으로 모든 요인을 고려해 환자를 위한 최선의 치료를 선택해야 한다"고 피력했다.


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