[메디칼업저버 정윤식 기자] "상급종합병원 외래 경증환자 진료 시 적용되는 수가 및 본인부담률 조정을 첫 번째 재진부터 적용할지, 두 번째 재진부터 적용할지에 대해서는 추가 검토가 필요합니다."

경증환자를 대상으로 한 상종의 외래 의료 질 평가지원금과 종별가산율이 오는 10월부터 사실상 폐지될 예정이다.

이에 따른 수가 조정으로 외래 경증환자의 본인부담률도 60%에서 100%로 조정된다.

단, 몇 번째 재진환자부터 이를 적용할지에 대해서는 확실한 결론을 내리지 못해 보건당국의 추가적인 검토 및 병원계와의 논의가 있을 전망이다.

보건복지부는 지난 5일 국제전자센터 건강보험심사평가원 회의장에서 '제9차 건강보험정책심의위원회'를 열고 의료전달체계 기능 정립을 위한 수가개선 방안을 심의·의결했다.

이번 수가개선 방안의 핵심은 상종 외래 경증 재진환자의 종별가산율을 현 30%에서 0%로 낮추고, 의료질평가지원금 중 외래 의료 질 평가지원금을 제외한 것이다.

또한 경증환자 본인부담률을 현 60%에서 100%로 인상한 것도 눈에 띄는 특징이다.

즉, 상종이 외래 경증환자를 진료할 경우 사실상 페널티를 받게 되는 것과 다름없는 조치다.

대신, 상종 입원 의료 질 평가지원금을 입원환자 등급별(1~3등급)로 2~10%가량 가산함과 동시에 다학제통합진료 관련 수가와 중환자실 입원 수가를 인상하고 회송료 수가를 개선하는 등 상종이 중증진료에 집중할 수 있는 환경을 마련했다.

이와 관련 복지부 보험급여과 이중규 과장은 제9차 건정심 직후 전문기자협의회와 만나 경증환자를 진료하는 병원에 페널티를 준 것은 맞지만 그만큼 중증진료 관련 수가를 인상해 손실분을 보전하려 했다는 점을 강조했다. 

이중규 과장은 "경증환자 진료에 있어서 상종의 종별가산율과 의료 질 평가지원금 등에서 300억원가량을 줄인 만큼 입원 중증 수가를 올리고 회송료 수가를 인상했다"며 "다학제통합진료와 중환자실 수가도 함께 올라가니 충분히 보충이 가능하다고 본다"고 말했다.

특히, 이번 수가 조정으로 경증환자 본인부담률 또한 60%에서 100%로 조정했는데, 이로 인해 일부 환자의 본인부담이 이전에 비해 감소 또는 증가할 수 있다는 게 이중규 과장의 설명이다.

이 과장은 "가장 어려웠던 부분이 병원마다 의료 질 평가지원금 규모가 다르고, 환자마다 기본 진료료와 행위료 비율이 모두 달라 어떻게 해야 본인부담액의 변동을 최소화 할 수 있느냐는 것이었다"며 "결국, 100%로 올려야 유사해진다고 판단했다"고 언급했다. 

그는 이어 "되도록 진료비가 감소해도 경증환자 부담액에는 아무런 변화가 없도록 부담률을 조정했으나, 일부 환자에 따라서 예전보다 부담액이 늘어날 수도, 줄어들 수도 있다"고 부연했다.
 

복지부는 이번 외래 경증 재진환자 수가 조정과 환자부담 조정에 예외 조항을 뒀다.

외래 경증 재진환자라도 불가피한 경우에는 수가 및 본인부담률 조정에서 제외하는 방안을 검토하겠다는 것이다.

구체적인 제외 사례는 현장의 상황을 파악한 후 원칙을 정할 방침이다. 

이 과정에서 복지부는 몇 번째 재진부터 이번 수가 조정을 적용할 것인지를 두고 고민 중이다.

환자가 첫 진료에서 검사를 받은 후 다시 방문해서 그 결과를 들어야 재진인지 아닌지 알 수 있어, 단순 첫 번째 재진이 아닌 두 번째 재진(=세 번째 진료)에서 시행해야 한다는 대한병원협회 등의 일부 주장이 있기 때문이다.

이 과장은 "초진은 당연히 예외이고 문제는 재진인데, 병원계의 주장에도 일리가 있다"며 "의견이 팽팽히 맞서고 있어 아직 첫 번째 재진으로 단정 짓지 못했고 이 부분에 대한 검토가 좀 더 필요해 예외를 뒀다"고 전했다.

그는 이어 "상종으로 들어간 환자들이 개원가로 돌아오지 않는 현상을 어느 정도 막고, 믿을 수 있는 병원으로 환자를 의뢰·회송하는 협력 네트워크병원 등이 활성화 돼 종별 역할 분담의 시작이 되길 기대한다"고 덧붙였다.