[메디칼업저버 정윤식 기자] 확대를 앞둔 신포괄수가제를 두고 기준수가 산출병원, 산출방법, 포괄·비포괄 구분지표 등 기본모형 개선 방향이 일부 새롭게 제시됐다.

건강보험심사평가원은 최근 서울대 산학협력단과 충북대 산학협력단이 공동 수행한 '신포괄수가제 모형 개선 및 질 관리 방안 연구' 보고서를 공개했다.

신포괄수가제도는 7개 질병군을 대상으로 실시되고 있는 기존 포괄지불제도(DRG)의 한계를 극복하고 전체 입원환자에 대해서 포괄수가제를 적용하기 위한 목적의 제도이다.

2019년 기준으로 공단일산병원, 서울의료원, 부산의료원 등 공공병원 42곳과 순천향대 서울병원, 울산대병원 등 민간병원 27곳 총 69개 의료기관이 참여하고 있다. 

보고서에 따르면 기본모형의 첫 번째 개선으로 '기준수가 산출병원 확대 방안'이 단기와 중기로 구분돼 검토됐다.

단기 방안은 다양한 질병군이 다빈도로 출현하는 급성기병원(주도 대형병원)을 기준병원으로 선정하는 방법이다.

중기 방안의 경우에는 의료기관 유형을 구분하고 유형별 기준병원을 선정하는 방법, 유형병 전체병원을 선정하는 방법, 일부 극단값을 보이는 기관을 제외한 전체병원을 선정하는 방법 등 여러 사례가 제안됐다.

이어 연구팀은 '포괄·비포괄을 구분하는 지표'로 1인당 사용금액, 주DRG에서의 사용환자분율, 주 DRG에서 차지하는 금액 비중을 제시했다.

해당 지표를 기준으로 비포괄 우선순위점수를 규정해 절대 금액이 아닌 목표한 비포괄분율 내에서 우선순위가 높은 물품을 비포괄하는 방식을 제안한 것이다.

아울러 '신포괄수가 산출방법'이 검토됐다. 

현재 기준수가는 평균 재원일수를 가진 입원환자의 건당 진료비를 기준으로 결정하는 구조다.

이는 평균 재원일수를 초과한 재원일의 일당진료비 평균을 이용해서 구하는 방식을 말하는데, 사용 자료나 시점에 따라 값이 크게 달라질 수 있다는 문제점이 있다.

연구팀은 "이 같은 문제를 개선하기 위해 각 DRG별로 표준진료내역자료를 구축하고 이를 이용해 DRG별 기준수가와 일당수가를 구하는 방식을 제안한다"며 "안정적인 수가 산출을 위한 방법론을 별도로 검토할 계획"이라고 설명했다.

장기재원에 대한 환자 책임 강화를 위해 '환자본인부담 개선방안'도 연구됐다.

평균 재원일 때의 환자부담금은 20%로 하되, 재원일이 하루 감소할 때마다 일당수가의 본인부담률을 1%씩 감소시키고 반대로 증가할 때마다 1%씩 같이 증가시키자는 것이 골자다.

환자부담률이 지나치게 감소하거나 증가하는 것을 막기 위해서 전체 진료비에서 환자가 부담하는 최소값과 최대값을 정책적으로 설정해 운영할 수 있다는 게 장점으로 꼽혔다.

'조정계수 산출방안'의 경우, 진료기능 기반으로 의료기관을 유형화해 산출하는 방법이 제안됐다.

급성기 여부, 포괄성, 중증도, 편재성, 필수의료제공 등의 진료기능 지표를 활용해 의료기관을 △3차 △포괄 2차 △일반 2차 △제한 2차 △단과 △아급성 △요양형 등으로 구분하자는 의미다.

끝으로 현행 신포괄수가제 정책가산 평가지표는 정책 가산에 대한 기본수가화 추진 방향 등이 설정돼 있지 않으며 신포괄수가제도의 기본 취지에 부합하지 않거나 적용 시 타당성 문제가 제기될 수 있는 지표를 운영하고 있으니 이를 개선하자는 의견 즉, '정책가산 개선방안'이 제시됐다. 

연구팀은 "그동안 신포괄수가의 최대 정책가산율은 지속적으로 상승해 제도 초기에는 5%였던 것이 현재는 최대 35% 달한다"며 "점진적으로 최대 정책가산율을 25%로 낮추고 그 대신, 기본수가를 인상해 적정 수준의 수가와 보상을 통해 의료의 질 향상을 유도해야 한다"고 언급했다.