[NEJM 오디오 인터뷰] "코로나19 잠재적 치료제 관련 실용적 연구 필요"
[NEJM 오디오 인터뷰] "코로나19 잠재적 치료제 관련 실용적 연구 필요"
  • 주윤지 기자
  • 승인 2020.03.25 06:00
  • 댓글 0
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하이드록시클로로퀸, 항바이러스제, 스테로이드 등 잠재적 코로나19 치료제로 떠올라
NEJM 편집주간 및 편집장 "실용적 연구 통해 효과적인 약물 발견 필요"

[메디칼업저버 주윤지 기자] 잠재적 코로나19(COVID-19) 치료제로 등장하는 하이드록시클로로퀸 등을 포함한 약물들에 대한 실용적(practical) 연구가 필요하다는 주장이 나왔다.

NEJM(New England Journal of Medicine) 편집장인 미국 하버드 T.H. 챈 보건대학원 Eric Rubin 교수와 부편집장인 미국 브리검여성병원 Lindsey Baden 교수는 지난 18일 NEJM에 발행된 오디오 인터뷰로 이같이 밝혔다. 

Rubin과 Baden은 코로나19 치료에 고려되는 항바이러스제, 고혈압 약물, 코르티코스테로이드 및 하이드록시클로로퀸에 대한 활발한 논의를 하면서 이러한 약물에 대한 실용적 연구가 필요하다고 피력했다. 다음은 오디오 인터뷰의 전문이다. 

이미지출처: 포토파크닷컴
이미지출처: 포토파크닷컴

코로나19에 잠재적 효과를 보이는 치료제들이 등장했다. 항바이러스제부터 얘기하자. 

Eric Rubin: 18일 NEJM은 주요 무작위 대조군 연구에 대한 결과를 발표했다. Lindsey가 더 구체적으로 설명해 줄 수 있는지? 

Lindsey Baden: 특정 병원체(pathogen)를 표적화 하는 요법에 대한 연구는 새로운 감염병이 발생할 때 매번 어려움을 겪었다. 에볼라도 의료진이 어떤 치료법을 체계적으로 결정할 수 없었다. 

코로나19의 놀라운 점은 중국 동료들이 바이러스를 확인한 후 며칠 내에 칼레트라(로피나비르+리토나비르)가 치료에 어떤 이점을 추가했는지 확인하기 위해 체계적으로 연구를 했다는 사실이다. 

빠른 속도로 연구를 한 것은 대단한 일이다. 이러한 조건 아래 어려운 결정들을 내렸다. 연구는 오픈라벨이었으며, 위약 대조군이 없었다. 그러나 이러한 점들은 환자를 치료하고 새로운 지식을 발견하려는 현실을 고려하면 이해할 수 있다. 

이번 연구에서 1차 종료점 혹은 바이러스 수치를 봤을 때 로피나비르+리토나비르의 효과성은 불분명하게 나타났다. 이번에 발표된 데이터는 소규모였으며, 결과는 흥미로워 이 치료제가 바이러스에 잠재적 효과가 있는지 검토하기 위해 추가 연구가 필요하다. 

Eric: Lindsey의 말을 반복하지만 우한에서 바이러스가 발생하자마자 연구가 진행된 점이 인상적이었다. 이번 연구가 로피나비르+리토나비르에 대한 가이드라인 제시하는 데 어떤 역할을 하는지 살펴보면, 로피나비르+리토나비르 치료군의 사망률이 조금 더 낮았지만 바이러스 자체에 효과가 없는 것이 우려스러웠다. 

바이러스 수치는 두 그룹 간 유사했다. 로피나비르+리토나비르은 바이러스에 직접 작용하는 항바이러스제로 바이러스 수치를 감소시켜야 하지만, 그렇지 않은 이유가 몇 가지 있다. 대부분의 이유는 약물의 약리학과 관련됐다. 그리고 이는 강력(potent)하지 않을 수도 있다. 

Lindsey가 말한 듯이 추가 연구가 필요하며, 현재 상황에서 환자를 치료하는데 로피나비르+리토나비르가 우선으로 사용하는 것은 아니라고 보여준다. 

Lindsey: 대부분 알겠지만, 환자를 치료할 때 도움이 될 수 있는 아무 치료제를 사용하는 유혹이 있는 것이 가장 큰 문제점이다. 이번 데이터는 체계적 연구가 기대하는 약물의 효과를 검토하는 데 얼마나 중요한지 보여주는 것 같다. 

또 로피나비르+리토나비르는 특별한 도스(dose) 혹은 바이러스 시기에 효과적일 수 있지만, 이번 특정 연구 환경에서는 기대한 만큼 효과를 나타내지 못했다. 따라서 우리가 체계적 연구에 대한 중요성을 이해하는 것이 중요하다. 이러한 연구를 통해 어떠한 약물이 정말로 효과가 있는지 알 수 있고, 거기에 맞춰서 자원을 투자해 스케일(scale)을 확산시킬 수 있다. 

바이러스의 수용체를 조절할 수 있는 약물에 대해 전 세계적으로 상당한 논쟁이 있다. 감염병을 예방하거나, 반대로 감염병에 더 취약하게 만든다는 ACE 억제제 또는 ARB의 역할에 대해 어떻게 보고 있는지? 

Eric: 따져보면 이 질문은 환자를 치료하는 데 어떠한 권고안을 낼 수 있는지에 대한 보편적 질문과 연결됐다. 현재 많은 기관과 학회가 의료진을 위해 가이드라인을 제공하고 있다. 이러한 가이드라인은 현재 지침이 없는 상황에서 도움이 된다. 그러나 솔직히 말하면 권고를 뒷받침하는 대부분의 데이터는 제한적이거나 아예 없는 상황이다. 

ACE 억제제 혹은 ARB에 대해 구체적으로 말하면, 이론적으로 고려할 것이 있지만 이론적 가설이 양쪽으로 갈린다. 이런 약물들이 바이러스의 유입을 증가시킬 수 있다고 생각하는 몇 가지 이유가 있다. 반면, 바이러스의 유입을 줄일 수 있다고 제안하는 다른 이유도 있다. 실제 데이터 없이는 약물에 대한 결정을 내리기는 힘들다. 

하지만 이 약물들이 고혈압 혹은 심부전을 조절하는 데 매우 효과적인 약물인 사실을 잊으면 안 된다. 따라서 이렇게 상반되는 임상전의(preclinical) 증거에 따라 약물을 중단하는 것은 위험한 일이다. Lindsey는 동의하는지? 

Lindsey: 매우 복잡한 이슈라는 점에 동의한다. 특히 ARB가 수용체를 막을 수 있다는 말이 있는 반면, 수용체 경로를 조정함으로써 감염병을 증가시킬 수 있다는 말이 나왔다. 양쪽은 일부 체외(in vitro) 데이터에 대한 이론적 주장이지만 실제로 임상적으로 어떠한 효과가 있는지 알기가 매우 어렵다. 

고혈압 약물을 무작위로 바꿔 부작용을 초래하는 것을 막는 것이 중요하다고 생각한다. 이 시점에서 우리는 이러한 약물들이 어떠한 효과가 있는지 모르기 때문에 더 좋은 데이터가 나올 때까지 환자의 약물치료를 유지하는 것이 중요하다. 
 
Eric: 이러한 고혈압 약물 경우 향후 얻을 수 있는 데이터는 무작위 대조군 연구가 아닌 관찰 연구일 가능성이 매우 크다. 관찰 연구는 무작위 대조군 만큼 힘이 있지는 않지만 이게 현실이고, 이러한 증거라도 수집하는 것이 중요하다. 

Lindsey: Eric 말에 덧붙이면 소염진통제에 대한 논란도 있다. 이러한 약물들이 감염병의 취약성을 높이거나 증상을 완화할 수 있는지에 대한 논란인데, 대부분의 데이터는 추측에 근거한다(speculative). 이렇기 때문에 사람들 간 어떻게 해야 하는지 논란이 불거지는데, 소염진통제를 어떻게 다뤄야 하는 직접적인 연구가 없어 역학 및 기타 데이터가 필요해 보인다. 

코르티코스테로이드와 다른 소염제에 대한 상황은?

Lindsey: 이 질문은 바이러스가 해를 끼치는 시점과 비정상적(aberrant) 몸(host)가 해를 끼치는 시점에 대한 질문과 연결됐다. 이것은 조사해야 하지만 대부분의 경우 폐 기능 부전 및 집중적인 중환자 관리(ICU)로 이어지는 과정에서 발생하는 이상(biphasic) 질환이 있는 것처럼 보입니다. 

코르티코스테로이드에 대한 얘기도 나왔지만 이러한 약물은 많은 부작용이 있으며 COVID-19에 효과적이다는 증거는 굉장히 제한적이다. SARS에서는 특히 코르티코스테로이드가 오히려 예후를 악화시키는 것으로 나타났다. 따라서 ICU 관리 과정에서 다른 특별한 이유가 없는 이상 코르티코스테로이드를 사용하는 것은 도움이 안 될 것으로 보인다. 

Eric: 여기에 추가하자면, 스테로이드에 관한 전염병 만트라(mantra)는 환자가 효과적인 항병원체 (anti-pathogen) 약물로 치료받을 때 일반적으로 스테로이드는 안전한 것으로 간주한다. 그러나 코로나 19 경우, 효과적인 항병원체가 없기 때문에 스테로이드 사용은 바이러스 복제로 이어질 수 있다.

우한의 칼레트라 연구에 보면 환자들은 오랫동안 바이러스를 생산(shed)했다. 중증환자는 특히 몇 주 동안 바이러스를 생산했다. 따라서 스테로이드로 치료하면 바이러스가 복제할 가능성이 있기 때문에 환자에게 해를 끼칠 수 있다는 점을 기억해야 한다. 

Lindsey: Eric과 동의한다. 또 코로나19가 진행된 상황에서 나타나는 염증의 악화에서 IL-6가 높은 것으로 나타나, 몇몇은 IL-6 억제제를 이상면역반응을 억제하는데 효과적인지 검토하고 있다. 이것은 활발하게 조사되고 있는 분야다. 추가 연구가 필요하겠지만 점점 상태가 악화되는 환자에서 질병의 진행을 막는 데 중재하기 위해 잠재적 방법으로 보인다. 

하이드록시클로로퀸은 바이러스가 세포로 흡수되는 과정을 변화시킬 수 있다는 제안이 나왔다. 코로나19에 하이드록시클로로퀸 증거는?

Eric: 우리가 거론하고 있는 대부분의 치료와 같이, 하이드록시클로로퀸은 개별 환자에서 사용됐다. 그러나 이러한 사례에서 하이드록시클로로퀸이 효과적인지 알 수는 없다. 다시 한번 이것은 실험 또는 연구가 필요한 요법의 예시다.

여기에 중요한 메시지가 있다. Lindsey와 함께 우리는 대부분 질문에 "정확히 모르겠다"고 답변하고 있다. 질문에 답을 모르면 정확한 답이 무엇인지 찾아내야 한다. 

현재 불행하기도 미국과 유럽에서 점점 커지는 감염병 사태 속에 있다. 이것은 많은 환자 사례가 나타날 것이라는 의미인데, 따져보면 질문을 던지고 답을 얻을 기회이기도 하다. 

전염병 사태 속에서도 환자를 어떻게 가장 효과적으로 치료할 것인지 검토할 수 있다는 말이다. 하이드록시클로로퀸에 대한 단일기관(single-center) 연구를 진행할 수도 있다. 

우한에서 발표된 연구에서 봤듯이 이러한 연구는 "완벽"할 필요가 없다. 연구를 설계하는데 1년을 소유할 필요도 없고, 매칭된 대조군을 구하거나 대단한 무작위 전략을 찾을 필요도 없다. 

우리가 최선을 다하면서 답을 찾을 수 있다고 생각한다. 품질이 떨어지는 연구를 하라는 뜻은 아니다. 그러나 우리는 "실용적"인 연구를 할 필요가 있다. 실용적 연구 없이 우리는 이러한 질문에 답을 얻을 수가 없을 것이다. 

Lindsey: Eric이 말한 것에 완전히 동의한다. 칼레트라 연구를 보면, 이러한 약물들이 우리가 원하는 데로 작용하지 않는 경우가 많다. 

따라서 실용적인 연구를 진행해 약물을 어떻게 사용해야 하는지 알아내야 한다. 연구를 통해 효과를 위한 정확한 도즈, 질병 시기, 및 적절한 매개변수(parameters)를 찾아 내야 한다. 

어떤 약물이 효과가 있는지 찾아내고, 이런 전략을 증가하는 데 투자해야 한다. 하이드록시클로로퀸이나 칼레트라 같은 많은 약물이 제안되지만, 치료를 위해 고품격 데이터가 필요하다. 이래서 우리는 아무 약물로 모든 사람을 치료하고 싶은 경향을 조절할 수 있다. 

모든 약물이 효과가 있는 게 아니라고 인지하고 어떠한 약물이 언제, 어떻게 효과 있는지 찾아내 환자에게 이점을 제공해야 한다. 



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