소화기질환에 따른 최신 약물치료 전략
소화기질환에 따른 최신 약물치료 전략
  • 메디칼라이터 메디컬라이터부
  • 승인 2020.03.13 14:02
  • 댓글 1
이 기사를 공유합니다

<사진 왼쪽부터>
좌장 최기돈  울산의대 교수 / 서울아산병원 소화기내과 
연자 안지용  울산의대 교수 / 서울아산병원 소화기내과 

최근 ‘소화기질환에 따른 최신 약물치료 전략’을 주제로 좌담회가 개최됐다. 최기돈 교수(울산의대)가 좌장을 맡았으며, 안지용 교수(울산의대)가 강연했다. 지정 토론자로는 성균관의대 삼성서울병원 소화기내과 이혁 교수, 한림의대 강동성심병원 소화기내과 신운건 교수, 연세의대 세브란스병원 소화기내과 박준철 교수, 성균관의대 강북삼성병원 소화기내과 양효준 교수가 참여했다. 본지는 이날의 강연내용을 요약·정리했다.


항혈전제 치료 전략
DAPT 치료전략과 PPI의 사용
Aspirin 단독 치료와 비교해 DAPT (Dual AntiPlatelet Therapy) 치료 시 위장관 출혈의 위험으로 사망이 증가하는 것으로 보고되었다. 대규모 관찰 코호트 연구에 따르면 항혈전치료에 있어 단독투여보다는 DAPT 출혈 위험이 높았으며, 항응고제를 포함한 TAPT (Triple AntiPlatelet Therapy)의 경우 위장관 출혈의 위험이 5.1%로 더욱 크게 증가했다. 최근에는 경구 항응고요법시 warfarin의 단점을 개선한 NOAC 제제를 많이 사용하고 있다. 

2017년에는 유럽심장학회에서 DAPT 치료에 대한 가이드라인을 발표하였다. 해당 가이드라인에서도 DAPT 환자에서 PPI의 병용을 강력하게 권고하고 있으며(권고 수준은 I, 근거수준은 B) 항응고치료를 받는 환자의 위장관 합병증을 피할 전략으로도 PPI의 사용을 추천하고 있다<그림>. 결론적으로 항혈전치료 시 PPI 병용을 권고하며, clopidogrel과 PPI 병용 시 omeprazole 외에는 특정 PPI를 선호할 필요는 없다.

  Panel Discussion  

<br>
패널 <사진 왼쪽부터>
박준철  
연세의대 교수 /
세브란스병원 소화기내과
양효준   성균관의대 교수 /
강북삼성병원 소화기내과
  

박준철: 위 출혈 경력이 있는 환자에서 항혈전제 복용 중 재출혈이 생기면 PPI를 함께 복용시켜야 하는데, PPI의 이상반응, 위험대비 유익을 생각하면 평생을 복용시켜야 할지 고민이 된다. 아직 복용기간에 대한 연구는 부족한 상태이다.

양효준: 소화성 궤양 가이드라인과 메타분석에서 확인해 보면 aspirin과 PPI를 같이 쓰면 위궤양 경력이 있는 환자의 경우 재발이 80-90% 줄어든다. 동맥경화 환자를 대상으로 진행된 COMPASS 연구는 rivaroxaban/aspirin, rivaroxaban 단독군, aspirin 단독군에 분류하여 진행했다. 조기중단된 연구로, aspirin 단독군, rivaroxaban/aspirin 병용군 시 위장관 출혈 사건(GI bleeding event)에는 차이가 없었다. 내시경으로 진단된 궤양 출혈은 줄어들었는데 하위군에서 aspirin을 사용한 경우에는 rivaroxaban 대비 출혈이 더 감소했으며, rivaroxaban군에서는 출혈 감소가 거의 없었다. 그 외 위궤양 고위험군에서는 확실하게 PPI가 도움이 된다.

박준철: 출혈로 인해 소화기내과에서 PPI를 복용하는 경우  궤양치료 후에는 대부분 심장내과에서 추적이 이루어지는 관계로 장기간 추적관찰이 어려운 경우가 많다.

양효준: 위궤양 환자군은 1년까지는 추적한다. 1년 내에 중단하면 다시 출혈이 오는 경우가 종종 있다. 1년 후 중단하는데 간혹 재발하는 경우가 있다. 위험 대비 유익을 계산하여 처방한다. 

박준철: 순응도(compliance) 등의 문제로 PPI는 장기간 유지가 어렵다. 개인적으로는 처음 1년간은 full-dose 또는 half-dose로 유지하는데 출혈이 반복되거나 고위험군은  full-dose로 유지하며 추적관찰한다. 

좌장: 2016년 AHA 가이드라인상에서 DAPT 환자 중 출혈 경력이 있으면 PPI가 강력하게 권고된다. 출혈경력이 있었던 환자에게는 PPI를 강력하게 권고하나, 저위험군은 항혈소판제를 사용하더라도 PPI 사용이 약한 권고로 되어 있다. 2017 ESC 가이드라인은 DAPT군의 경우 위험도와 상관없이 PPI를 사용하도록 제시한 바 있다.

신운건: 심장내과에서는 DAPT를 단기간 실시하고 있는 것으로 알고 있다. 1년이 지나면 clopidogrel 단독요법으로 바꾼다. 따라서 초기에 PPI를 권고해야 한다. 소화기내과에서 위장관 출혈로 내원했는데 심장쪽에 문제가 있으면 aspirin을 복용하라고 권한다. 항혈소판제 처방 환자는 동맥혈전이 있어서 심근경색이나 뇌경색을 겪은 환자이고 NOAC 처방 환자는 정맥혈전 환자라서 두 군간 환자군은 다르다. 

양효준: 소화성 궤양 환자군에서는 PPI 병용과 더불어 H. pylori 제균이 도움이 되어 필요하다.

좌장: DAPT에 대한 권고안이 있는지?

안지용: 1세대 PPI 약제들은 clopidogrel과 약물 이상반응 관계가 있었으나, 최근 논문들에서는 omeprazole을 제외하고는 관계가 적은 것으로 보고되고 있다.

좌장: In vitro에서는 약제별 차이가 있었던 것 같다.

안지용: 최근 연구에서 omeprazole은 약물 이상반응이 있고, 나머지 약제들은 문제가 없는 것으로 알고 있다. 

좌장: 양효준 교수가 언급한 Compass Trial의 대조군에서 CV 사망이나 CV 사건에 있어서 PPI 사용 여부와 관련이 없었던 것 같다. 출혈이 있는 환자들은 PPI 유지 관련 큰 논란은 없는 것 같다.


NSAID 복용 환자의 위장관 보호전략
NSAID와 병용 처방가능한 약제
Prostaglandin은 위점막에서 Cox-1에 의해 PGI2, PGE2로 전환되어 위장관을 보호하는 역할을 한다. 그리고 중추신경에서 Cox-2에 의해 염증과 통증에 관여한다. NSAID의 치료 효과는 주로 Cox-2의 억제로 이루어지며 Cox-1의 억제는 위장관의 부작용을 일으킨다고 여겨지는데 비선택적 NSAID의 경우 Cox-1도 억제한다. 이러한 부작용으로 인해 NSAID와 병용 처방가능한 약제는 다음과 같다. 

PPI는 NSAID나 aspirin 관련 궤양예방에 가장 널리 사용되는 약제로, misoprostol 대비 복약이 간편하고 부작용이 적다. 또한 위장관 부작용 예방 전략에서 가장 효율적이다. 

H2RA는 NSAID 관련 소화성 궤양 목적으로 권유되지 않는다. 표준 용량의 H2RA가 소화성 궤양에 효과가 없고, 오히려 NSAID로 인한 합병증이 증가된다. 이는 NSAID로 인한 위장관증상을 일시적으로 마스킹(masking)하기 때문일 수 있다. 

결론
소화기 가이드라인에 따르면 NSAID(+저용량 aspirin) 관련 소화성 궤양의 예방과 치료 시 가장 권고되는 약제로 PPI를 꼽을 수 있다. 2014년 발표된 일본 데이터에서도 위축성 위염 노인 환자의 위장장애를 치료 시 저용량 aspirin 및 NSAID의 중단을 예방하기 위해 PPI 치료를 권고한 바 있다. 

  Panel Discussion  

패널 <사진 왼쪽부터>   
이혁 성균관의대 교수 /
삼성서울병원 소화기내과
신운건 한림의대 교수 /
강동성심병원 소화기내과
 

좌장: 개원가에서는 보험급여에 대한 삭감으로 점막보호제, 병원에서는 중증 환자들로 인해 PPI를 선호하는 경향이 있다. PPI를 실제 임상에서 어떻게 처방하시는지? PPI 장기간 사용은 어떻게 생각하시는지?

이혁: 고위험군이면 원칙적으로 PPI를 병용해야 한다. 위험군에 따라 처방이 다른데, 65세 이하의 위험요인이 없는 저위험군은 궤양예방을 위한 병용요법의 필요성이 낮다. 저위험군 외에, 고령 및 다른 위험요인이 있는 고위험군은 PPI를 사용하고, 중등도군의 경우 사용여부를 고민할 필요가 있다. 

안지용: 내원 환자에서 H. pylori균이 발견되면 제균하고, NSAID 장기 복용 환자의 경우 PPI를 처방한다. 

신운건: PPI 장기간 사용에 대한 우려가 있으나, 리뷰 저널에서 언급된 바와 같이 연관성이 의심되는 부분과 인과관계 간 증명은 큰 차이가 있다. 아직 PPI 장기간 사용 시의 부작용에 대한 인과관계를 증명한 RCT는 없었다.

좌장: 미국 AGA 가이드라인도 그렇지만 공통적인 의견은 위궤양 합병증, 출혈 등 고위험군에서는 PPI가 적합하다. 연관성이 있는 것과 인과관계가 밝혀진 것의 의미는 분명히 다르다. PPI 부작용에 대해서는 장기적으로 보고되는 근거를 주시해야 하겠지만 현재 보고된 RCT는 없으므로, 적응증이 인정되는 경우에는 PPI 사용이 권고된다. Esomeprazole의 경우 용량을 어떻게 처방하시는지?

신운건: Case별로 다른데 난치성 궤양 같은 경우는 표준 용량(standard dose)인 40 mg을 사용하고 8주 정도 유지요법은 20 mg을 사용한다. 

이혁: 소화성 위궤양 환자인 경우 40 mg을, 소화성 위궤양이 아닌 환자는 20 mg을 사용한다. 

신운건: 개인적으로 저위험군에게 H2RA는 사용하지 않고 PPI나 점막보호제를 사용한다. 점막보호제는 많이 처방되기에 중복처방 메시지로 인해 처방하지 못할 때가 더 많다. 

좌장: 출혈이 있거나 초고위험군에서는 PPI 사용을 고민하지 않는다. 다만 creatinine이 높다던지 골반골절이 있는 환자들이 있으면 근거상 인과관계는 없지만 PPI 장기간 처방은 하지 않고 H2RA 또는 점막보호제를 장기처방하곤 한다. 

이혁: NASID로 인해 위와 소장에 손상이 있는 경우 PPI와 점막보호제 병용도 가능할 것 같다. 암 환자 등 대사적으로 문제가 발생하는 환자에서는 PPI보다는 prokinetics 제제의 사용이 추천된다.

# 위염의 치료 전략
좌장: 위염의 치료 전략에 대한 의견을 공유하고자 한다. 내시경적, 병리학적으로 세분화해 공유하면 좋을 것 같다.

박준철: 내시경적으로 위염이 확인된 환자에서 역류나 속쓰림 증상이 있을 때는 PPI를, 소화불량증(dyspepsia)인 경우 점막보호제나 H2RA에 prokinetics 제제를 처방한다. 무증상 환자들은 약제를 사용하지 않는다. 단기간 약제를 처방할 때도 있는데, ranitidine을 가장 많이 처방했었다. 현재 ranitidine 처방이 힘든 상황이라 점막보호제나 famotidine 계열 약제들을 사용한다. 

신운건: 증상이 없는 위염은 치료를 안 한다. 속쓰림 증상이 있는 위염은 PPI, 점막보호제, H2RA로 치료한다. 소화불량증은 소화제를 처방한다. 2015년 발표된 Kyoto consensus 보고서에서는 위염분류를 원인에 따라 분류했다. 또한 증상과 합병증 유무와 관계없이 H. pylori 감염을 감염병으로 규정하여 치료하는 것을 권고했다. 개인적으로 H. pylori 감염인 경우 제균치료도 하고 증상 호전 여부에 따라 약제를 선택하는데, 위염이 있으면 제균 치료도 병행하고 있다. 

좌장: H. pylori 관련 위염이 있으면 증상개선 목적으로 제균 치료를 하는지?

안지용: GERD 증상 여부를 찾아본다. GERD면 PPI를 사용하고, 내시경 소견에 따라 증상이 없으면 약을 안쓰고 증상이 있으면 H2RA, 점막보호제를 처방한다. 위궤양이나 deep erosion이면 PPI를 처방한다.

박준철: 증상개선 목적으로는 많이 사용하지 않고 선별적으로 시행하고 있다. 주로 위암 예방을 목적으로 제균 치료를 시행한다.

좌장: 소화불량증 환자의 치료 전략은?

이혁: 일반적으로 local에서 관리하다 안 되면 내원하는 경우가 많으므로 step down 치료를 주로 시행하는 편이다. 식후불편감증후군(postprandial distress syndrome, PDS)이 아니라면 주로 PPI를 처방한다. 식후불편감증후군인 경우 prokinetics 제제를 처방한다. 증상이 좋아지면 step down한다. H. pylori 제균은 증상 조절 여부를 보고 판단해야 한다. 제균 치료의 필요성을 이야기하고 치료를 하기 전에 PPI를 처방한 후, 증상 호전 여부를 파악하여 시행한다. 즉 제균 치료는 시간을 둔다. 

양효준: 우리 병원은 검진 환자가 많이 내원한다. 연령대가 젊은 환자들이 꽤 많다. 검진 후 궤양이 아닌 무증상이면 치료하지 않는다. 위염의 경우 증상에 따라 치료한다. Aspirin 복용환자 중 불필요하다면 aspirin 복용을 중단하도록 권고한다. H. pylori 제균치료는 증상을 보고 시행해야 하는데 바로 하기보다는 증상을 조절해보고 필요 시 진행한다. H. pylori 검사(UBT)를 하기 전 위장약 없이 장기간 지낼 수 있는지 확인한다. 위암의 위험을 낮출 수 있도록 제균치료를 시행한다. 기존보다는 제균치료가 호의적으로 바뀌었다. 보험기준이 안 되는 경우도 꽤 있다. 

좌장: 위염의 원인이 꼭 H. pylori는 아니지만 위염에서 가장 중요한 치료는 H. pylori 치료이다. 개인적으로, 증상개선 목적으로 제균치료를 하는 경우는 드물다. H. pylori 제균 치료는 6개월 이후부터 조직학적 개선이 나타나는 것으로 알고 있는데 실제 임상에서 증상개선 효과는 언제쯤 나타나는지?

신운건: 예측이 가능한 경우가 있다. 바로 내원하는 소화불량증 환자도 있지만 여러 병원에 다니다 내원하는 환자들도 있다. 일부는 H. pylori 제균을 통한 증상개선을 설명하면 치료를 한다고 한다. 치료 8주 이후 UBT 검사 시 제균여부를 확인하면 20-30%는 증상이 개선되는 것 같다. 

좌장: 메타분석에서는 연구 결과가 있었는지?

양효준: 시점을 따로 분석한 것은 아니고, 임상경험과 메타분석 결과는 다르다. 임상에서 호전될 환자는 초반에 좋아지기도 하는데, PPI 효과일 수 있다. 

좌장: GERD의 step down 치료 시 PPI를 2개월 사용하고 중단하는지, tapering 하시는지?

이혁: PPI 사용 시 tapering을 한다. On demand 요법을 할 수도 있고 2~3일 간격의 intermittent therapy를 할 수도 있다. 10년 전 연구결과라 우선순위 치료는 확실하지 않다. 개인적으로 on demand 요법은 잘 권유하지 않는다. 2~3일 간격의 intermittent 요법을 시행하면서 2개월 이상 복용 후 증상개선 여부에 따라 tapering을 한다. 초반에 tapering 해버리면 증상이 개선되지 않는다. 

안지용: 고령 환자에서 2개월간 복용하고 증상에 따라 tapering을 한다. 젊은 환자들은 생활습관교정까지 2개월간 같이 시행한다. 2개월 보는데 초반에 tapering 해버리면 증상이 개선되지 않는다는 의견에 동의한다. 

좌장: PPI를 저용량으로 tapering 하면서 H2RA로 바꾼다. H2RA 처방케이스는 어떤지?

이혁: PPI 단독으로 치료되지 않을 때 처방한다. Step up이 될 때 H2RA를 추가한다.

좌장: 다양하고 좋은 의견 공유가 되는 시간이었다.

정리·메디칼라이터부



댓글삭제
삭제한 댓글은 다시 복구할 수 없습니다.
그래도 삭제하시겠습니까?
댓글 1
0 / 400
댓글쓰기
계정을 선택하시면 로그인·계정인증을 통해
댓글을 남기실 수 있습니다.
macmaca 2020-03-16 01:11:54
잘 보았습니다. 왜구억제시스템. ROYAL 성균관대(한국최고대)와 서강대(성대 다음)는 일류.명문대학. 주권.자격.학벌없이 순서없이 한양대,중앙대,경희대,외국어대,건국대,인하대,이화여대,숙명여대,연세대,고려대, 왜구 동국대,시립대,서울대는 300년 정도 이이제이를 거쳐 그 지위를 가늠할것. 학벌은 교과서 자격 국사 성균관(성균관대)이 최고.






http://blog.daum.net/macmaca/2926