골관절염 치료의 신의료기술로서 Polynucleotide의 사용
골관절염 치료의 신의료기술로서 Polynucleotide의 사용
  • 메디칼라이터 메디컬라이터부
  • 승인 2020.03.13 13:14
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최근 '골관절염 치료의 신의료기술로서 Polynucleotide의 사용'을 주제로 좌담회가 개최됐다. 좌장은 김희상 교수(대한재활의학회 회장)가 맡았고, 주요 이슈에 관해 패널들의 토의가 진행됐다. 본지는 이날 토론 내용을 요약·정리했다. 

<왼쪽 위부터 시계방향>
좌장 김희상 대한재활의학회 회장
김기찬 대한임상통증학회 회장
김완호 대한정형외과의사회 학술부회장
배하석 대한임상통증학회 이사장
심성은 대한통증학회 논문심사위원
최봉춘 대한마취통증의학과 의사회 명예회장

# 골관절염의 약물적 치료 
김희상: 골관절염 치료에서, polynucleotide가 도입되기 이전부터 사용해왔던 관절강내 주사제들의 장단점은 무엇입니까?

김완호: 20여 년 전 개원 초기에는 스테로이드 주사제를 많이 사용했고 10년 전부터 인태반 주사제를 사용하기 시작했습니다. 최근에는 hyaluronic acid 주사제를 사용하는데, 처음 출시 당시에는 5회 제제를 사용했다가 중간에 3회 제제로 변경되었습니다. 골관절염 환자들 중 관절 삼출이 있는 환자의 치료가 제일 어렵습니다. 이러한 환자에게 polynucleotide, PDRN (polydeoxyribonucleotide)이 도움이 됩니다. 

김희상: 관절 삼출을 동반하는 경우 어떻게 치료합니까?

김완호: 환자들의 성향은 두 가지로 나뉩니다. 관절 천자로 관절 삼출을 제거해달라는 경우도 있지만, 외래 환자의 70-80%는 관절 천자에 대한 거부감이 있습니다. 따라서 저의 경우 되도록이면 삼출 제거를 하지 않습니다. 관절 삼출에 있어서는 처음에는 스테로이드를 사용했고, 그 이후에는 인태반 주사제를 사용했다가 최근에는 polynucleotide나 PDRN으로 조절하고 있습니다. 관절 삼출에 hyaluronic acid는 거의 사용하지 않고 대부분 PDRN으로 조절합니다. 제 경험상 PDRN의 관절 삼출 제거 효과가 우수합니다. 반면, polynucleotide는 분자량으로 인해 점탄성에 의한 통증완화 효과가 더 우수한 것으로 생각됩니다. 

최봉춘: 환자가 관절 삼출이 동반되어 무릎을 굽히기가 어려운 상태에서도 PDRN으로 치료합니까?

김완호: 가능합니다. 치료기간이 3일~1주가량 소요되지만 개선됩니다.

김희상: 관절 삼출이 있으면 관절 천자를 실시한 후 hyaluronic acid를 투여합니다. 스테로이드를 사용하는 경우에도 관절 천자를 실시한 후 투여하는 것이 정석입니다. 

최봉춘: 만성적인 골관절염의 치료는 비약물적인 운동과 체중 조절이 우선입니다. 그 다음 비수술적인 방법으로 hyaluronic acid를 많이 사용합니다. 최근에는 줄기세포 치료도 실시하지만 제한적이고 고가입니다. 그 동안 통증 클리닉에서 환자의 통증을 쉽게 조절하는 방법으로는 hyaluronic acid를 많이 사용했습니다. 그러나 3회 사용이라는 제약이 있습니다. 이로 인해 polynucleotide를 사용하게 되었는데, 상당히 효과가 우수한 것으로 생각됩니다. 

김희상: Polynucleotide가 고분자 hyaluronic acid 3회 제형보다 효과가 우수하다면 어떤 측면이 더 우수한 것입니까?

최봉춘: 우선 hyaluronic acid 3회 제형을 사용하여 효과가 없었던 환자에서 polynucleotide 투여 시 효과가 나타납니다. Polynucleotide 주사 후 통증이 줄어 진통제 사용도 줄었습니다. 논문에서는 다양한 군을 비교하지만, 저의 경우 2-3단계에 해당되는 환자에게 polynucleotide를 주사하는데, 이러한 환자군에서 우수한 효과를 보입니다. 

김희상: Polynucleotide는 hyaluronic acid에 비해 고가인데도 환자들이 더 선호합니까?

배하석: Polynucleotide를 사용한 환자에서 hyaluronic acid보다 무릎 움직임이 편하고 부드럽고, 통증도 훨씬 더 빨리 줄어든다는 의견이 많습니다. Hyaluronic acid는 제네릭 제품이 많이 출시되면서 제약회사 제품별 환자에 대한 반응이 다양하고, hyaluronic acid의 순도 차이도 존재합니다. 가능하면 hyaluronic acid 순도가 높은 제품을 선택하는 것이 효과가 좋습니다. 이에 반해 polynucleotide는 순도 문제가 없다는 장점이 있습니다. 

김기찬: 환자가 통증으로 인해 내원하면 X-ray와 초음파검사를 실시합니다. 검사 후 hyaluronic acid를 1차 치료로 가장 많이 투여합니다. 관절 삼출이 있는 경우에는 초음파로 확인하고 대부분의 경우 관절 천자를 실시합니다. 관절 삼출이 있으면 hyaluronic acid를 투여하지 않고 스테로이드를 관절강내 주사하는데, 주로 triamcinolone을 투여합니다. PDRN을 주사할 때도 있지만 비용적인 측면과 더불어 triamcinolone의 항염증 효과가 PDRN보다 강하므로, 첫 회에 triamcinolone을 투여합니다.

그러나 다시 내원하는 환자에게는 스테로이드를 재투여하지 않고 PDRN을 투여합니다. 이후 관절 삼출이 개선되면 hyaluronic acid를 투여하고, NSAID도 병용합니다. 간혹 1개월 내 다시 통증으로 내원하는 환자들이 있는데, hyaluronic acid를 투여받았던 환자라면 PDRN 및 더욱 강력한 NSAID로 변경하여 치료합니다. 또한 관절보강제도 추가 투여합니다.  

Polynucleotide의 경우 의료기기로 승인받았다는 점이 매우 인상적입니다. 저의 경우 PDRN은 의료수가 및  관절 삼출 후 투여 효과면에서 hyaluronic acid 보다 우수하다고 느껴지진 않았는데, 이는 PDRN의 투여량이 적어서  논문에서 발표된 효과에 비해 실제 효과가 만족스럽지 못했던 것으로 이해됩니다. Polynucleotide는 고분자 고농도이므로 효과가 우수할 것으로 기대합니다. 


# Polynucleotide의 적응증
김기찬: 약제별 환자군 선택기준은 무엇입니까?

김완호: 현재까지 1차 치료제는 hyaluronic acid입니다. Hyaluronic acid로 조절되지 않는 환자에게 polynucleotide를 주사하는데, 대부분의 환자에서 만족도가 높습니다. 

최봉춘: 제일 중요한 사항 중 하나가 비용 대비 효과라고 생각합니다. 이전에는 hyaluronic acid부터 시작했지만, 향후에는 polynucleotide로 시작하려고 합니다. 환자의 경제적인 부담이 적다면 polynucleotide를 1차 치료로 선택하겠습니다.

김기찬: 1회 투여하는 BDDE cross linked sodium hyaluronate gel의 효과가 3형 제형의 효과와 동일하다고 하지만, 경험상 3회 제형이 환자를 치료하는데 좀 더 효과적인 것 같습니다. 3회 제형이 1회 제형에 비해 분자량이 작아서 주사 시에 통증이 적을 뿐만 아니라 성공적인 치료를 위해서는 추가적으로 환자의 생활습관 교정도 중요한데, 환자가 1주 간격으로 3회 내원 하게 되면 의사의 지시에 따라 잘못된 생활습관을 교정하는데 많은 도움이 됩니다. 처음 1회 투여하고 운동 방법과 생활 교정을 안내하면 그대로 따르는 환자들이 많지 않기 때문입니다. 환자의 생활습관 교정과 적절한 운동에 대한 점검을 위해서도 환자가 3회를 내원하는 것이 좋은 것 같습니다.

김희상: 주사제 투여 시 초음파도 함께 사용합니까?

김기찬: 첫 번째 주사 시에는 가능하다면 초음파로 확인해야 합니다. 2회 또는 3회째 주사에는 반드시 초음파를 사용하지 않습니다. 상호보완적으로 X-ray와 초음파를 활용한다면, 더 안전하게 환자를 관리할 수 있습니다. 

배하석: 정확한 부위를 찾기 위해서 초음파를 실시하면   환자의 신뢰를 높이는데도 도움이 됩니다. Polynucleotide의 적응증은 슬관절 골관절염 환자 중 Kellgren-Lawrence (K-L) 1, 2, 3단계로 되어 있습니다. 그러나 저의 경우, 1단계에서는 polynucleotide 대신 hyaluronic acid를 사용하고, 연골의 변형이 발생하는 2, 3단계에서 polynucleotide를 사용합니다. 즉, polynucleotide는 골관절염의 증상이 진행된 상태에서 훨씬 더 우수한 효과를 나타낼 것으로 기대하기 때문입니다.

심성은: 이전 PDRN과 hyaluronic acid를 사용했던 경우, 모든 환자에서 효과가 있었던 것은 아니었습니다. 수술을 권유해도 원하지 않는 환자의 경우, 기존 치료에 반응이 없었던 환자의 경우에서 관절강내 PDRN과 저분자 hyaluronic acid를 혼합하여 사용한 결과 치료 반응이 우수했습니다. 

현재, 고농도 고분자 long chain DNA 성분이 polynucleotide이고, 점탄성이 높은 관절강 전용이므로 출시를 반기고 있는 상황입니다. 허나 상세하고 구체적인  적응증 설정 역시 중요하다고 생각됩니다. Polynucleotide가 출시되었다고 해서 골관절염 치료에서 hyaluronic acid와 BDDE cross linked sodium hyaluronate gel이 사라지는 것은 아닙니다. 기존의 치료를 실시했음에도 치료가 잘되지 않는 환자에게 polynucleotide를 주사하고 이후의 치료 반응을 살펴보면, 적응증이 자연스럽게 설정될 것이라고 생각합니다. 처음에는 hyaluronic acid를 먼저 사용하고 이후에 반응이 없으면 바로 polynucleotide로 변경하는 것이 좋을 것 같습니다. 

김희상: 저의 경우 환자를 2개월, 3개월, 6개월차에 내원시키므로 hyaluronic acid 3회 제제를 사용하기 어렵습니다. 이에 환자의 99%에서 1회 제형을 사용합니다. 이제 hyaluronic acid 1회 제형을 우선 사용하고 2개월 또는 3개월 후 polynucleotide를 사용할 계획입니다. 


# Polynucleotide와 다른 약물의 병용요법
김희상: Hyaluronic acid 1회 제형과 polynucleotide를 함께 사용한다면, 그 효과가 어떨까요? 

심성은: Hyaluronic acid 1회 제형과 polynucleoptide를 혼합해서 사용하면 서로의 점탄성이 높아 섞이지 않으므로 단일제형 투여 때보다 오히려 효과가 떨어질 수 있습니다.

배하석: PDRN과 hyaluronic acid를 혼합하여 사용하면 용량이 많아지게 되므로 PDRN만 사용하는 경우가 많습니다. Polynucleotide와 hyaluronic acid 역시 용량으로 인해 단독으로 사용하는 것이 좋을 것 같습니다. 

심성은: PDRN은 액상이므로 hyaluronic acid와 PDRN을 혼합하여 사용해도 문제가 되지 않았습니다. 그러나 polynucleotide는 점탄성이 있기에 hyaluronic acid와 혼합하여 쓰는 것을 권장하진 않습니다. 한 환자에게 polynucleotide과 hyaluronic acid를 사용하게 된다면 주차 간격을 두고 각각 단독 투여하는 것이 좋을 것 같습니다. 

논문에서 VAS (Visual analogue scale)나 KOOS (Knee injury and osteoarthritis outcome score)평가항목도  polynucleotide가 HA와 동등 혹은 동등 이상의 효과를 나타냈습니다<표 1>. 국내에서 진행중인 임상 시험에서는 polynucleotide가 VAS 점수 개선에 더욱 효과적인 것으로 나오고 있습니다.

배하석: Hyaluronic acid 3회 제제에 비해 polynucleotide가 점탄성이 높지만 주사액이 관절 부위에 훨씬 부드럽게 들어갑니다. 어떤 이유인지는 모르지만 주사 시 저항이 매우 적습니다. 


# 골관절염의 수술적 치료
김희상: 환자의 수명을 85~90세로 보면 수술을 언제 권유하는 것이 적합합니까? X-ray 검사나 증상으로는 수술에 해당되지만 환자의 연령이 55-60세이면 판단하기 어렵습니다. 무릎인공관절치환술은 10-15년간 효과를 나타내지만 연령이 낮으면 수술을 시행하기 어렵습니다. 최근에는 10년 이내에 재수술하는 경우도 많습니다. 

김기찬: 무릎 인공관절 치환술은 증상에 따라 다르지만 최소 65세 이상에서 권유합니다.

최봉춘: 가능하면 최대한 수술을 늦추는게 좋고, 환자가 정말 못 견딜 때 수술합니다.

배하석: 수면 시에도 통증이 나타나면 수술을 고려합니다. 


# Polynucleotide의 프로토콜 및 지속효과
김완호: Hyaluronic acid, polynucleotide의 프로토콜은 어떻게 다른가요?

김희상: Hyaluronic acid는 1주 간격으로 투여하고, 제형에 따라 주 1회, 3-5회를 급여로 인정합니다.

심성은: Hyaluronic acid 1차 cycle이 종료된 후 3~4개월 후에 다시 통증으로 인해 내원하는 환자가 있습니다.

김희상: Polynucleotide는 3회 주사 시 효과가 얼마나 지속됩니까? BDDE cross linked sodium hyaluronate gel은 186일까지 효과가 지속된다는 연구결과도 있습니다. 

배하석: 공표된 연구결과를 보면 polynucleotide 3회 주사 시 적어도 6개월 가량 효과가 지속된다고 예상됩니다. 환자 반응에 따라 주사 횟수를 고려해야 합니다. 

Hyaluronic acid와의 동등성을 비교하기 위해 진행된 연구들을 보면, hyaluronic acid 3-5회 제형의 주기에 맞춰서 polynucleotide를 3-5회 투여하였습니다. 이는 Polynucleotide의 특성에 맞춰 3-5회 투여를 정한 것은 아니라고 추측됩니다. Polynucleotide는 1회 투여 시에도 효과가 있기 때문입니다.  골관절염 환자에게 polynucleotide는 1회에도 효과가 나타나는 경우도 있으나 6개월에 5회 이내로 환자의 경과를 보면서 추가 주사를 하는 것이 경과 관찰에 도움이 될 것이라 생각합니다. 이를 모두 종합하면 polynucleotide가 1차 약제로 선택될 수 있는 장점이 충분합니다.  

정리·메디칼라이터부

 


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