[ICS 2020] B_PROUD 연구, 치료시간 단축으로 치료 예후 개선
CT 등 뇌졸중 관리 기능 탑재한 이동식뇌졸중유닛 적용
급성 뇌졸중 환자에서 혈전용해술의 효과는 시간의존적이다. 가능한 빠른 시점에 시행할수록 더 큰 치료효과를 기대할 수 있다는 것이다. 이 점에 입각해 독일 베를린 뇌졸중연구센터 Heinrich J Audebert 박사팀은 병원에 도착하기 전에 혈전용해술을 시행하는 부분에 초점을 맞췄다.
연구팀이 제시한 방법은 이동식뇌졸중유닛(MSU)이다. MSU는 CT와 함께 현장에서 뇌졸중을 치료할 수 있는 주요 설비(point-of-care lab)를 구비한 구급차다. B_PROUD 연구에서는 MSU를 활용해 이송되는 동안 혈전용해술을 시행해 치료시간을 단축시켰을 때 기능적 아웃컴 개선 여부를 평가했다.
B_PROUD 연구에서는 급성 뇌졸중 증상발현 후 4시간 이내에 신고해 최종적으로 허혈성 뇌졸중 또는 일과성뇌허혈발작으로 진단받은 사람들이들을 대상으로 했다. 대상 환자들은 18세 이상, 뇌졸중 전 mRS가 3점 이하였다.
선별과정을 통해 MSU에서 병원에 도착하기 전에 혈전용해술을 받은 환자(MSU군)와 병원에서 혈전용해술을 받은 환자(비MSU 군)를 배정했고 3개월간 추적관찰을 진행했다.
tPA 치료 3개월 후 mRS 예후 비교
추적관찰기간동안 mRS 평가는 전화 또는 설문조사를 통해 진행했고, 3명의 신경과 전문가에게 독립적으로 평가하도록 했다. mRS와 함께 가정 내에서 생활하거나 mRS 0~3점인 비율, 요양기관에서 생활하거나 mRS 4~5점인 비율, 사망률도 공동 1차 종료점으로 함께 평가했다.
2차 종료점은 혈전용해술과 혈전절제술 비율, 신고부터 치료까지의 시간, 증상발생부터 치료까지의 시간, 36시간 내 2차 출혈, 7일내 사망, 3개월 시점 EQ-5D로 평가한 삶의 질이었다.
연구에서는 MSU군과 비MSU군에 각각 794명씩 배정했다. 양군의 인구학적 특징은 유사했다. 평균 연령은 MSU군이 73세, 비MSU군이 74세, 여성 비율은 각각 46%, 48%였다. 심방세동 동반율은 29%, 26%, 당뇨병 동반율은 26%, 25%였다.
뇌졸중 발생 전 기능적 상태는 보조없이 가정에서 생활할 수 있는 비율은 MSU군 80%, 비MSU군 79%, 요양기관에서 생활하는 비율은 각각 11%, 12%였다. 베이스라인 평균 NIHSS는 각각 4점이었다.
MSU군에서 tPA 시행 비율↑ 소요시간↓
조직플라스미노겐활성제(tPA) 치료를 받은 환자 비율은 MSU군에서 60%, 비MSU군에서 48%였고, tPA 투여까지 소요된 시간은 MSU군 50분, 비MSU군 70분으로 차이를 보였고, 증상발현부터 tPA 투여 까지 소요된 시간은 각각 95분, 110분, 60분 이내에 tPA 투여를 시작한 비율은 13%, 4%였다.
이외 혈전제거술 치료를 받은 비율은 MSU군 14%, 비MSU군 13%였고, 신고 시점부터 혈전제거술 시술까지 소요된 시간은 137분, 125분이었다.
1차 종료점인 3개월 시점 mRS를 평가한 결과 mRS 0점인 비율은 MSU군에서 30%, 비MSU군에서 25%, mRS 1점인 비율은 각각 21%, 17%, mRS 2점인 비율은 12%, 15%, mRS 3점인 비율은 17%, 19%, mRS 4점인 비율은 9%, 11%, mRS 5점인 비율은 3%, 3%, mRS 6점인 비율은 8%, 10%로 나타났다. 분석결과 MSU군의 장애 중증도 및 사망 위험이 비MSU군 대비 26% 낮았다(OR 0.74, 95% CI 0.60-0.90, p=0.003).
공동 1차 종료점 평가에서도 mRS 0~3점 또는 가정에서 생활하는 비율은 MSU군에서 80.3%, 비MSU군에서 77.8%, mRS 4~5점 또는 요양기관에서 생활하는 비율은 각각 12.6%, 13.3%, 사망률은 각각 7.1%, 8.9%로 MSU군에서 중증도 위험이 25% 낮았다(OR 0.75, 95% CI 0.56-1.01, p=0.057).
2차 종료점 분석에서도 전반적으로 MSU군의 예후가 좋았다. 증상성 출혈은 MSU군에서 3.6%, 비MSU군에서 2.6%(p=0.31), 7일 이내에 사망률은 1.7%, 3.0%(p=0.099), 3개월 시점 삶의 질을 평가한 EQ-5D 점수는 60점, 55점(p=0.004)으로 MSU군에서 예후가 좋은 경향을 보였다.
연구팀은 "결과적으로 MSU 적용을 통해 혈전용해술 시행률을 높였고 치료시간을 줄였으며, 3개월 시점 기능적인 측면도 개선한 것으로 나타났다"고 정리했다.
이와 함께 "병원 도착 전 치료전략의 변화를 통해 병원에 도착하기 전에 신경학적 평가, 지속적인 관찰, 합병증 관리가 가능하고, 룰 병원에 도착하기 전부터 가능하고, 병원에 도착한 후에는 2차적인 의료적 평가를 시행할 수 있다"며 MSU 적용을 통한 혜택을 강조했다.
그런 한편 "국가별 의료서비스 상황에 따라 다른 경향을 보일 수 있다"며 연구결과의 일반화에 대해서는 조심스러운 입장을 보였다.