뇌졸중에도 '더 낮은' LDL-C 기준 적용될까
뇌졸중에도 '더 낮은' LDL-C 기준 적용될까
  • 임세형 기자
  • 승인 2020.02.26 07:08
  • 댓글 0
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- [ISCS 2020] 한국인 포함 TST 연구서 LDL-C 70mg/dL 미만 조절 효과 평가
- 뇌졸중 재발 예방 효과 확인...두개내출혈, 당뇨병 발생 위험은 높아
- TIA·허혈성 뇌졸중 진단에 따른 위험도 상관관계 역전 보고

뇌졸중 재발예방에도 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)과 동일한 노선의 치료전략을 선택할 수 있다는 의견이 다시 대두됐다.

국내외 심혈관질환 관련 가이드라인에서는 심혈관질환을 ASCVD 측면에서 접근, 관리할 것을 강조하고 있는데 핵심은 LDL 콜레스테롤(LDL-C)을 적극적으로 관리하고 가능한 낮은 수치로 떨어뜨리는 것이다.

이런 가운데 올해 국제뇌졸중학술대회(ISC 2020)에서는 발표된 TST 연구에서는 죽상동맥경화성 뇌졸중 환자의 LDL-C를 적극적으로 조절했을 때 재발예방에 더 효과적인 것으로 나타났다.
 

LDL-C 100mg/dL보다 70mg/dL 미만으로

프랑스 비샤병원(Bichat Hospital) Pierre Amarenco 교수팀이 발표한 TST(Treat Stroke to Target) 연구에서는 죽상동맥경화증에 대한 임상적 근거가 있으면서 허혈성 뇌졸중 또는 일과성 뇌허혈발작이 발생한 환자들을 대상으로 LDL-C 70mg/dL 미만으로 조절했을 때의 심뇌혈관사건에 대한 혜택을 평가했다. 

연구에서는 "미국심장협회·뇌졸중학회(AHA·ASA) 가이드라인에서는 죽상동맥경화성 원인 허혈성 뇌졸중 발생 후에는 고강도 스타틴을 권고하고 있지만, 명확한 LDL-C 목표수치는 제시하지 않았다"며 연구의 배경을 밝혔다.

이와 함께 "SPARCL 연구에서는 스타틴이 위약 대비 뇌졸중 발생 위험을 16% 줄였고, LDL-C가 70mg/dL 미만에 도달한 환자들은 100mg/dL 이상인 이들보다 위험이 28% 낮은 것으로 나타났다"며 뇌졸중에서 적극적인 LDL-C 조절의 혜택에 무게를 실었다. 

TST 연구

이에 TST 연구에서는 죽상동맥경화성 뇌졸중 환자들을 LDL-C 100±10mg/dL 조절군과 LDL-C 70mg/dL 미만 조절군으로 분류해 3년 이상 기간동안 치료했다. 환자들은 프랑스 내 61개 의료기관, 한국 내 16개 의료기관에서 모집했다. 지질강하 치료전략은 스타틴 단독요법 또는 에제티미브 등 비스타틴 약물과의 병용요법을 적용했다.

1차 종료점은 비치명적 허혈성 뇌졸중 또는 원인 불명 뇌졸중, 비치명적 심근경색증, 응급 관상동맥재관류술이 필요한 불안정 협심증, 응급 경동맥재관류술이 필요한 일과성뇌허혈발작(TIA), 급성 사망을 포함한 혈관성 사망이었다. 

분석결과 연구종료 시점 LDL-C 100±10mg/dL 조절군의 LDL-C는 96mg/dl였고, LDL-C 70mg/dL 미만 조절군은 65mg/dL였다. 연령, 성별, 허혈성 뇌졸중과 일과성뇌허혈발작, 증상발현 후 무작위 분류까지의 시간, 지리학적 차이 등을 보정한 후 1차 종료점을 분석한 결과 평균 3.5년시점에서 발생률은 100±10mg/dL 조절군에서 10.9%, 70mg/dL 미만 조절군에서 8.5%로 70mg/dL 미만 조절군의 위험이 22% 낮은 것으로 나타났다(aHR 0.78, 95% CI 0.61-0.98, p=0.036). 관련 인자를 보정하지 않았을 때도 LDL-C 70mg/dL 미만 조절의 혜택이 확인됐다(HR 0.77, 95% CI 0.61-0.97, P=0.029).

평균 5.3년 관찰결과에서 혜택 확인

TST는 이미 지난해 미국심장협회 연례학술대회(AHA 2019)에서 먼저 선보인 바 있다. 특히 한국인 코호트가 함께 포함됐다는 점에서 관심을 모았다. 하지만 국가별로 하위분석을 진행했을 때는 프랑스 코호트에서는 1차 종료점 위험이 27% 감소했지만, 한국인 코호트에서는 11% 증가한 것으로 나타났다. 

이에 대해 국내 연구진들은 TST 연구 전체결과에는 긍정적인 의견을 표하면서도 한국인에게 그대로 적용하기에는 미진한 부분이 있다고 지적하기도 했다. 

ISC 2020에서도 동일한 부분이 지적됐고, 연구팀은 "치료전략의 효과는 약물에 노출된 기간에 영향을 받을 수 있다"고 부연했다.

이에 ISC 2020에서는 프랑스 코호트만 별도로 분석한 결과를 발표했다. 프랑스 코호트의 평균 추적관찰 기간은 5.3년이었지만, 한국 코호트의 추적관찰기간은 2.0년이었기 때문에 전체 연구의 평균 추적간이 짧아졌다는 부분을 감안한 것. 

프랑스 코호트에서 1차 종료점을 평가한 결과 LDL-C 100±10mg/dL 조절군에서는 12.9%, LDL-C 70mg/dL 미만 조절군은 9.6%로 다양한 인자들을 보정했을 때 LDL-C 70mg/dL 미만 조절군의 위험이 26% 낮았다(aHR 0.74, 95% CI 0.57-0.95, p=0.019). 보정하지 않았을 경우에도 위험도가 27% 낮은 것으로 나타났다(HR 0.73, 95% CI 0.57-0.94, p=0.015).

2차 종료점 분석에서는 전반적으로 LDL-C 70mg/dL 미만 조절군은 LDL-C 100mg/dL 조절군과 동일하거나 더 낮은 위험도를 보였다. 심근경색증 및 응급 관상동맥재관류술 위험은 34%, 뇌경색 또는 응급 경동맥 및 뇌동맥 재관류술 위험은 27%, 뇌경색 또는 TIA 위험은 17%, 혈관성 사망 위험은 24%, 뇌경색 또는 두개내출혈 위험은 28% 낮은 경향을 보였고, 모든 재관류술, 모든 원인 사망 위험은 동일하게 나타났다.

두개내출혈, 새로 진단된 당뇨병 위험은 각각 17%, 33% LDL-C 70mg/dL 미만 조절군에서 높았지만, 결과적으로 1차 종료점 또는 두개내출혈 위험을 평가했을 때는 70mg/dL 미만 조절군의 위험이 25% 낮아(HR 0.75, 95% CI 0.58-0.96, p=0.021) 위험 대비 혜택이 큰 것으로 나타났다. 

이에 연구에서는 "죽상동맥경화성 허혈성 뇌졸중 환자를 평균 5.3년간 추적관찰한 결과 LDL-C를 70mg/dL 미만으로 조절했을 경우 LDL-C 100mg/dL 조절전략 대비 주요 혈관성 사건, 허혈성 뇌졸중 또는 두개내출혈 발생을 유의하게 예방할 수 있는 것으로 나타났다"고 정리했다.

한편 하위분석에서는 진단에 따라 다른 경향을 보였다. 허혈성 뇌졸중으로 진단받은 경우 LDL-C 70mg/dL 미만 조절군에서 위험이 37% 낮았지만, 일과성뇌허혈발작으로 진단받았을 때는 위험이 94% 높았다(p=0.005).



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