미국소화기학회 '중등도~중증 궤양성 대장염 관리 가이드라인' 발표
치료받지 않은 외래 환자, 인플릭시맙·아달리무맙·골리무맙 등 6가지 치료제 권고

▲이미지출처: 포토파크닷컴.
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[메디칼업저버 박선혜 기자] 다양한 궤양성 대장염 치료제가 임상에 도입되면서 미국소화기학회(AGA)가 환자별 최적 치료전략에 대한 가이드라인을 제시했다.

AGA는 중등도~중증 궤양성 대장염 외래 환자 또는 급성 중증 궤양성 대장염 환자의 치료전략을 담은 가이드라인을 개발하고 구체적인 내용을 Gastroenterology 지난달 13일자 온라인판을 통해 발표했다.

이번 가이드라인은 중등도~중증 궤양성 대장염을 장기적으로 관리할 수 있는 치료제가 늘어, 환자별 최적 치료전략에 대한 정리가 필요하다는 데 학계의 의견이 모여 개발됐다. 

가이드라인 개발을 이끈 미국 보스턴의 베스 이스라엘 디커네스 의료센터 Joseph D. Feuerstein 박사는 "궤양성 대장염은 완치가 어렵지만, 관해를 유도할 수 있는 치료제가 임상에 도입돼 환자 관리에 도움이 될 수 있다"며 "다양한 치료제를 투약할 수 있게 돼 많은 위장병 전문의는 환자에 따라 어떤 치료제를 선택해야 할지 의문이 있었다"고 설명했다.

이에 중등도~중증 궤양성 대장염 환자의 관해를 유도하고 대장절제술 시행 위험을 낮추고자 면역조절제, 생물학적 제제, 저분자 제제 등의 치료에 중점을 뒀다. 본지는 총 15가지 권고안 중 AGA가 강조한 주요 내용을 정리했다. 

치료받지 않은 환자, FDA 승인 기준으로 치료제 권고

먼저 치료받지 않은 중등도~중증 궤양성 대장염 외래 환자에게는 △인플릭시맙(제품명 레미케이드) △아달리무맙(휴미라) △골리무맙(심퍼니) △베돌리주맙(킨텔레스) △토파시티닙(젤잔즈) △우스테키누맙(스텔라라) 등 여섯 가지 치료제를 투약하도록 권고했다.

미국식품의약국(FDA) 승인을 받은 치료제를 기준으로 권고한 것으로, 권고 등급은 가장 강했고(strong) 근거 수준은 중등도다.

생물학적 제제 치료 경험 없다면 '인플릭시맙'·'베돌라주맙' 무게

중등도~중증 궤양성 대장염 외래 환자의 관해 유도 치료전략은 생물학적 제제 치료 여부에 따라 다르게 제시했다.

생물학적 제제 치료 경험이 없는 환자는 관해 유도를 위해 아달리무맙보다는 인플릭시맙 또는 베돌리주맙에 무게를 뒀다. 권고 등급은 조건부(conditional) 권고다.

단 중증도가 심하지 않은 환자가 치료제의 효능보다는 자가투여하는 피하주사의 편리성을 상대적으로 더 중요하게 여긴다면 아달리무맙을 선택할 수 있다고 덧붙였다.

이어 임상연구 또는 등록연구 상에서 면밀한 모니터링 하에 토파시티닙을 생물학적 제제 치료 경험이 없는 환자에게 투약할 수 있다고 명시했다. 

지난해 FDA가 TNF-α억제제에 치료 실패하거나 불내성인 궤양성 대장염 환자에 대해서만 토파시티닙의 적응증을 승인했기 때문에 이 같이 권고했다. 

생물학적 제제인 인플릭시맙을 투약한 환자, 특히 인플릭시맙에 일차 무반응인 환자는 관해 유도를 위해 베돌리주맙 또는 아달리무맙보다는 우스테키누맙 또는 토파시티닙을 투약하도록 조건부 권고했다.

다만 중증도가 심하지 않은 환자는 치료제의 효능보단 잠재적 안전성을 중요하게 생각한다면 베돌리주맙을 선택할 수 있다고 명시했다. 

5-ASA 단계적 치료<생물학적 제제 조기 치료

이와 함께 5-아미노살리실산(5-aminosalicylic acid, 5-ASA) 제제의 단계적 치료보다는 생물학적 제제 치료에 무게추가 이동했다.

중등도~중증 궤양성 대장염 외래 환자는 5-ASA 제제 치료 실패 후 단계적으로 치료 수준을 높이기보다는, 면역조절제 투약과 관계 없이 생물학적 제제를 조기 투약하도록 조건부 권고한 것. 단 근거 수준은 아주 낮다(very low). 

이에 생물학적 제제의 효능보다는 5-ASA의 안전성에 중점을 둔 중증도가 심하지 않은 환자라면 5-ASA 제제의 단계적 치료를 고려할 수 있다고 주문했다. 

스테로이드 저항성 환자에게 '인플릭시맙'·'사이클로스포린'

급성 중증 궤양성 대장염 입원 환자 관리 전략으로 먼저 정맥 내 주사용 코르티코스테로이드 고용량을 투약하기 보단 메틸프레드니솔론 1일 40~60mg을 정맥 내 점적 주입으로 투여하도록 조건부 권고했다.

또 위장관 또는 소화기 이외 감염이 없는 입원 환자에게는 정기적으로 항생제를 투약해서는 안된다고 명시했다. 조건부 권고로, 연구마다 투약한 항생제가 다양하다는 점에서 편향적(bias) 위험, 심각한 부정확성 또는 불일치성 등을 고려해 근거 수준은 매우 낮다. 

정맥 내 투여하는 코르티코스테로이드에 저항성을 보이는 입원 환자는 인플릭시맙 또는 사이클로스포린을 투약하도록 주문했다. 단 인플릭시맙 투약 시 표준용량을 투약할지 또는 강력한 치료가 필요할지에 대해서는 권고안을 마련하지 않았다. 

AGA "치료 반응 예측하는 바이오마커 연구 필요"

AGA는 궤양성 대장염 환자별 치료전략을 세부적으로 제시한 데 이어, 앞으로 중등도~중증 궤양성 대장염 환자를 대상으로 한 연구의 중요성에 방점을 찍었다. 

AGA는 "궤양성 대장염 환자에 투약할 수 있는 치료제가 다양해졌기 때문에, 최적 치료를 선택하는 데 용이하도록 환자별 치료 반응을 예측하는 바이오마커에 대한 연구가 필요하다"며 "향후 헤드투헤드(head-to-head) 연구를 진행한다면 치료제의 효과를 직접 비교할 수 있고 메타분석의 근거 질을 강화할 수 있을 것"이라고 밝혔다.

이어 "궤양성 대장염 환자를 대상으로 생물학적 제제와 면역억제제 병용요법의 유용성과 치료 기간 등을 확인하는 많은 연구가 필요하다"고 제언했다. 

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