[메디칼업저버 신형주 기자] 지난 1일부터 이상지질혈증 치료제인 PCSK9 억제제 레파타(성분명 에볼로쿠맙)가 초고위험군 ASCVD 환자를 대상으로 보헙급여가 되면서 경쟁 약물인 사노피의 프랄런트(성분명 알리로쿠맙)를 앞서는 모양새다.

하지만, 사노피 측에서도 현재 프랄런트에 대한 보험급여 진입을 위한 정부와 논의를 준비하고 있어 레파타의 우세형국이 언제까지 이어질지는 지켜봐야할 것으로 보인다.

보건복지부는 지난해 12월 27일  요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 개정을 통해 2020년 1월 1일부터 초고위험군 죽상경화성 심혈관질환(이하 ASCVD) 치료에 있어 보험급여를 적용하고, 가족성 고콜레스테롤혈증 및 혼합형 이상지질혈증 환자 치료에도 보험급여를 확대했다.

이에, 레파타는 ASCVD 초고위험군 성인환자에서 최대 내약 용량의 스타틴(HMG-CoA reductase inhibitor)과 에제티미브(Ezetimibe)를 병용 투여했지만 반응이 불충분한 경우(LDL-C 수치가 기저치 대비 50% 이상 감소하지 않거나 LDL-C≥70mg/dL)에 추가 투여 시 급여가 적용되고 있다.

초고위험군의 조건은 ▲최근 1년 이내 급성 관상동맥 증후군 ▲심근경색 과거력(최근 1년 이내 급성 관상동맥 증후군은 제외) ▲허혈성 뇌졸중 과거력 ▲증상이 있는 말초동맥질환(ABI<0.85인 파행의 과거력 또는 이전의 혈관재생술이나 절단)과 같은 주요 ASCVD 질환이 2개 이상이거나 주요 ASCVD 질환 1개와 고위험요인 2개 이상인 경우가 해당된다. 

고콜레스테롤혈증 및 혼합형 이상지질혈증에서는 최대 내약 용량의 스타틴(HMG-CoA reductase inhibitor)과 에제티미브(Ezetimibe)를 병용 투여했으나 반응이 불충분한 경우(LDL-C 수치가 기저치 대비 50% 이상 감소하지 않거나 LDL-C≥100mg/dL)의 이형접합 가족성 고콜레스테롤혈증(이하 ‘HeFH’)에게 레파타를 추가 투여하는 조건으로 급여가 적용된다. 

또한, 2개 이상의 기존 고지혈증 치료 약물(스타틴 포함) 투여 후 근육 증상이 있으면서 크레아틴 키나제(creatine kinase, CK) 수치가 상승한 근염(Myositis) 또는 횡문근융해증(Rhabdomyolysis)이 발생한 스타틴 불내성의 경우에도 레파타 추가 투여 시 급여 적용된다. 

이미 급여 적용됐던 동형접합 가족성 고콜레스테롤혈증은 만 12세이상의 소아 및 성인 환자에서 최대 내약 용량의 스타틴(HMG-CoA reductase inhibitor)과 에제티미브(Ezetimibe)를 병용 투여했으나 반응이 불충분한 경우 추가 투여하되, 세부 요건이 산정특례 진단 기준과 동일하게 조정됐다. 

신촌세브란스병원 이상학 교수(심장내과)는 "이번 에볼로쿠맙 대한 보험급여가 적용되는 것은 외국 사례를 따라가는 것으로 보인다"면서 "보험급여가 되면서 환자들의 부담이 줄어 혜택은 늘어났다"고 평가했다.

이어 "에볼루쿠맙과 알리로쿠맙은 임상연구 자료상으로는 비슷한 효능과 효과를 보이고 있다"며 "단지, 에볼루쿠맙이 보험급여가 돼 가격에서 차이가 날 뿐"이라고 말했다.

레파타의 보험급여 대상이 이상지질혈증 초고위험군 환자 중에서도 소수만이 해당될 것으로 내다봤다.

초고위험군 중에서도 최대 내약 용량의 스타틴과 에제티미브 병용으로 LDL-C를 100mg/dL 이하로 낮출 수 있어서다.

이 교수는 레파타가 보험급여가 됐지만 최소한 5~6개월은 지켜봐야 급여화에 대한 효과를 판단할 수 있을 것으로 전망했다.

그 이유는 의료현장에서 교과서 및 지침대로 처방했어도 정부가 삭감을 할 경우 처방이 위축될 수 있다는 것이다.

정부와 이상지질형증 치료제를 개발하고 있는 제약사에 대해 심혈관 질환에 대한 관심을 더 가져야 한다고 주장도 제기했다.

이 교수는 "노인인구 증가와 비만 및 당뇨병 증가로 인한 심혈관 사건은 증가할 수 밖에 없다"며 "심혈관계 질환은 적극적인 재발 예방 치료가 중요하다. 그동안 정부와 제약사들은 그런 중요한 심혈관계 질환에 대한 관심이 없었다"고 지적했다.

이어, "정부와 제약사는 심혈관계 질환에 대한 약물개발과 연구, 환자교육에 대해 더 관심을 가져야 한다"고 강조했다.

암젠 관계자는 "레파타 보험급여 적용이 이제 시작돼 미래를 전망하기에는 시기상조"라면서도 "초고위험군 환자의 치료 환경을 개선하는데 도움이 될 수 있을 것"이라고 전했다.

한편, 사노피 측은 프랄런트의 보험급여 진입에 속도를 낼 전망이다.

사노피측 관계자는 "정부와 프랄런트의 보험급여 진입을 위한 논의 준비를 진행 중"이라며 "국내 적응증을 확대하는 등 순차적으로 노력을 기울이고 있다"고 밝혔다.

프랄런트는 ODYSSEY 임상결과를 바탕으로 지난해 8월 식품의약품안전처로부터 죽상경화성 심혈관계 질환(ASCVD) 환자의 심혈관질환 위험 감소에 대한 새로운 적응증을 승인받았다.

프랄런트는 ▲확립된 죽상경화성 심혈관계 질환을 가진 성인 환자에서 LDL 콜레스테롤 수치를 저하시킴으로써 심혈관 위험을 감소시키기 위해 다른 위험 인자들의 교정에 대한 보조요법 ▲원발성 고콜레스테롤혈증(이형접합 가족형 및 비가족형) 또는 혼합형 이상지질혈증 환자에서 식이요법에 대한 보조요법으로 투여가 가능하다.

최대 내약 용량의 스타틴 또는 스타틴 및 다른 지질 저하 치료제와 병용해 사용하거나 스타틴 불내성 환자에서 단독으로 또는 다른 지질 저하 치료제와 병용해 사용할 수 있으며, 죽상경화성 심혈관계 질환을 가진 성인 환자에서는 스타틴이 금기인 환자에서도 단독 또는 다른 지질 저하 치료제와 병용해 사용할 수 있다.

국민건강보험 일산병원 전동운 교수(심장내과)는 "임상 현장에서 환자의 예후를 경험적으로 판단했을 때, 약 10%의 환자는 최대 내약용량의 스타틴 또는 스타틴+에제티미브 복합제를 복용해도 목표 LDL 콜레스테롤 수치에 도달하지 못하는 미충족 수요가 여전히 존재한다"며 "기존 약제로 치료에 실패한 환자들은 심혈관질환 재발 위험이 높아져 이를 막기 위해 추가적으로 LDL 콜레스테롤 수치를 강하시키는 PCSK9 억제제의 역할이 중요하다"고 강조했다.