[메디칼업저버 정윤식 기자] 정부가 실손의료보험의 상품구조 개편과 건강보험 비급여에 대한 관리 강화를 추진한다.

건강보험 보장성 강화효과(반사이익)는 산출방식 등을 개선해 2020년 재산출을 추진하고, 실손보험료의 할인·할증제 도입가능성을 검토한 것.

보건복지부 김강립 차관과 금융위원회 손병두 부위원장은 지난 11일 정부서울청사에서 '공·사보험 정책협의체'를 개최하고 공·사보험 상호작용 연구결과 및 실손보험 구조개편 추진계획, 건강보험 비급여관리 강화방안 등을 논의했다.

이날 2018년 KDI 연구에서 구축한 실손보험금 세부내역 DB를 활용해 건강보험 보장성 강화에 따른 보험금 지급감소분을 추산한 결과, 보장성 강화정책 시행 이후 2019년 9월까지 나타난 실손보험금 지급 감소효과는 6.86%로 나타났다.

특히 2018년 1차 반사이익 산출 이후 시행된 보장성 강화 항목(하복부/비뇨기계/남성생식기 초음파 급여화, 2·3인실 급여화, 뇌혈관/두경부 MRI 급여화, 1세미만 외래 본인부담률 인하, 수면다원검사 급여화)만의 실손보험금 지급 감소효과는 0.60%였다.

다만 협의체는 이번 연구가 자료 표집 시점과 정책 시행 시점의 괴리가 확대됐다며 한계가 있다는 점을 강조했다.

예컨대, 뇌혈관 MRI 이용은 실제 의료이용 양상과 상당한 차이를 보이고 실제 이용 정도보다 과소 표집됐을 가능성이 있어 급여화 효과를 충분히 반영할 수 없었을 것이라는 얘기다.

연구자는 "이번 추산 결과를 2020년 실손의료보험 보험료 조정에 반영하는 것은 적절하지 않은 것 같다"며 "의료서비스 이용 양상의 정확한 파악을 위한 DB를 구축하고 보장성 강화정책 시행에 따른 반사이익의 범주를 명확히 한 후 실손보험료 반영방법의 모색이 필요하다"고 의견을 제시했다.

협의체 전문가 위원들도 자료 대표성의 한계를 인정하고, 2020년도 실손보험료 조정에 이번 추산 결과를 반영하는 것을 적절치 않다는 의견에 동의했다.
 

이날 협의체는 국민건강보험공단과 금융감독원이 공동으로 추진한 '건강보험 가입자의 합리적 의료이용을 위한 공·사 의료보험 상호작용 분석 연구(KDI, 2018~2019)' 결과도 공유했다.

이 연구는 민간의료보험 가입자의 건강보험 급여 이용량을 미가입자와 비교 분석한 것으로 실손 단독가입자, 실손+정액 동시가입자, 정액형보험 가입자, 미가입자로 나뉘어 의료이용량 차이가 분석됐다.

실손 가입자와 미가입자의 건강보험 이용량 비교 시, 60세 미만 기준으로 실손 가입자의 연간 외래 내원일수와 입원빈도의 경우 미가입자에 비해 통계적으로 유의하게 높은 것으로 나타났다.

가입전·후 비교에서는 실손 가입 1년 전 대비 가입 당해년도부터 의료이용량이 유의하게 증가하고, 본인부담율이 낮은 실손가입자일수록 의료서비스 이용이 증가하는 경향이 확인됐다.

협의체는 "이 연구결과를 바탕으로 실손보험 가입자의 불필요한 의료이용을 방지하기 위한 상품구조 개편 등 후속 조치를 추진할 계획"이라고 말했다.
 

이날 금융위는 의료기관의 과잉진료 및 소비자의 불필요한 의료이용 유인 완화를 위해 2020년 중 실손의료보험의 구조 개편을 추진하겠다는 입장을 밝혔다.

의료이용에 따른 실손보험료 할인·할증제 도입가능성을 검토하고, 실손보험의 보장구조와 자기부담률 등에 대해 다양한 의견을 취합해 개선방안을 마련하겠다는 방침이다.

또한 현재 판매중인 저렴한 '新실손의료보험'으로 쉽게 전환할 수 있도록 전환절차 및 요건을 간소화하고 소비자 안내 및 홍보를 강화할 예정임을 강조했다.

금융위는 소비자의 실손보험 청구불편 해소를 위해 현재 국회에 계류중인 보험업법 개정안의 신속한 통과를 위해서도 노력한다.

이 과정에서 의료계의 우려를 최소화하기 위해 의료기관의 행정업무 부담을 줄이고 구축·운용비용의 보험업계 부담방안 등을 구체화해 의료계를 설득하겠다는 복안이다.
 

복지부는 △비급여의 급여화 △비급여 발생 억제 △환자의 비급여 진료 선택권 강화 △체계적 비급여 관리기반 구축 등 건강보험 비급여에 대한 관리 강화 계획을 공개했다.

우선, 2017년부터 시행 중인 보장성 강화대책을 차질 없이 이행하는 한편, 안과질환 관련 검사 등 필요도가 있는 항목에 대해서 급여화를 추진한다.

아울러 신의료기술로 진입하는 치료에 필수적인 의료의 경우 원칙적으로 급여 또는 예비급여로 적용해 새로운 비급여 발생을 최소화한다.

현재 병원급 이상에 대해 시행하고 있는 비급여 진료비용 공개 대상 항목을 340개에서 2020년 500개 이상으로 대폭 늘리고, 공개대상 의료기관을 병원급 이상에서 의원급으로 확대하는 방안을 추진한다.

비급여 진료 시 의료진이 환자에게 충분한 사전 설명을 한 후에 환자가 동의서를 작성하도록 하는 등 절차 강화 방안도 검토될 전망이다.

특히, 복지부는 의료기관 종별·진료목적별·세부항목별로 혼재된 비급여 표준코드를 제시하고 '국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙'등 관련 규정을 정비할 예정이다.
 

한편, 복지부와 금융위는 비급여 관리 강화 계획과 실손보험 보장구조 개편 등에 상호 적극 협력할 것을 예고했다.

복지부 김강립 차관은 "실손보험 보장구조 개편 등 금융위의 실손보험 제도개선 추진에 적극적으로 협조할 것"이라며 "국회에 계류 중인 공·사 의료보험연계법이 조속히 제정돼 국민 비급여 관리 등을 위한 공·사보험 간 연계·협력체계가 보다 탄탄하게 구축되길 바란다"고 말했다.

이에 금융위 손병두 부위원장도 "보장성 강화정책의 목표 달성 및 실손보험의 안정적 유지를 위해서 비급여 관리가 반드시 필요하다"며 "복지부의 비급여 관리 강화 계획에 금융당국도 적극 협조하겠다"고 전했다.