TAVI 환자서 쓴맛 본 '리바록사반'…얼마나 위험했나?
TAVI 환자서 쓴맛 본 '리바록사반'…얼마나 위험했나?
  • 박선혜 기자
  • 승인 2019.11.19 06:15
  • 댓글 1
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[AHA 2019] GALILEO 결과, 사망·혈전색전증 위험 1.35배…출혈 위험 1.5배 높아
GALILEO-4D서 판엽 비후·움직임 감소 막았지만…연구팀 "예후 악화 확인한 전체 결과 중요"
▲미국심장협회 연례학술대회(AHA 2019) 홈페이지 캡쳐.
▲미국심장협회 연례학술대회(AHA 2019) 홈페이지 캡쳐.

[메디칼업저버 박선혜 기자] 경피적 대동맥판막 삽입술(TAVI)을 받은 환자(이하 TAVI 환자)로 적응증 확대를 노렸지만 쓴맛을 봤던 비-비타민 K 길항제 경구용 항응고제(NOAC) 리바록사반의 임상 3상인 GALILEO 연구 결과가 베일을 벗었다.

GALILEO 연구는 지난해 데이터안전감시위원회(Data Safety Monitoring Board)가 검토한 중간분석에서 안전성 문제가 감지돼 조기 중단됐다. 하지만 구체적인 데이터는 공개되지 그 결과에 학계의 이목이 쏠렸다.

최종 결과에 따르면, TAVI 후 리바록사반을 복용한 환자는 항혈소판요법을 진행한 이들보다 사망 또는 혈전색전증뿐 아니라 출혈 위험이 상당히 높았다.

GALILEO 연구의 하위분석인 GALILEO-4D 연구에서는 리바록사반 치료 시 판엽 비후 또는 판엽 움직임 감소 등을 막을 수 있었지만, 전체 결과에서 위험이 감지된 만큼 TAVI 환자에서 리바록사반이 반등하기는 어려울 것으로 보인다.

두 연구 결과는 16~18일 미국 필라델피아에서 열리는 미국심장협회 연례학술대회(AHA 2019)에서 16일(현지시각) 발표됐고 동시에 NEJM 온라인판에 실렸다.

GALILEO, 리바록사반군 사망 위험 1.69배 ↑

▲이미지출처: 포토파크닷컴.

오픈라벨, 다국가, 다기관, 무작위 대조군 연구로 진행된 GALILEO 연구에는 TAVI를 성공적으로 받았고 경구용 항응고제 적응증에 해당되지 않았던 환자 1644명이 포함됐다.

전체 환자군은 리바록사반군과 항혈소판제군에 무작위 분류됐다. 리바록사반군은 치료 첫 3개월 동안 아스피린 75~100mg + 리바록사반 10mg을 병용했고 이후 리바록사반을 단독 복용했다. 항혈소판제군은 3개월간 아스피린 75~100mg + 클로피도그렐 75mg 병용 후 아스피린만 복용했다. 

1차 효능 종료점으로 사망, 뇌졸중, 심근경색, 혈전색전증 등의 사건을 종합해 평가했다. 1차 안전성 종료점은 VARC(Valve Academic Research Consortium)-2 기준에 따른 주요 출혈 또는 장애를 유발하거나 생명을 위협하는 출혈로 정의했다.

ITT(intention-to-treat) 분석 결과, 1차 효능 종료점 발생 위험은 리바록사반군이 항혈소판제군보다 1.35배 의미 있게 높았다(HR 1.35; P=0.04). 17개월(중앙값)간 1차 효능 종료점은 리바록사반군 105명, 항혈소판제군 78명에서 보고됐고 100인년(person-years)당 발생률은 각각 9.8명과 7.2명이었다.

이와 함께 1차 안전성 종료점 발생 위험은 리바록사반군이 항혈소판제군 대비 1.50배 유의하게 높아(HR 1.50; P=0.08), 출혈 평가에서도 빨간불이 켜졌다.

구체적으로 1차 안전성 종료점은 리바록사반군 46명, 항혈소판제군 31명에서 발생했고 100인년당 발생률은 각각 4.3명과 2.8명이었다. 

아울러 모든 원인에 의한 사망 위험도 리바록사반군이 1.69배 높았고(HR 1.69; P=0.009), 100인년당 사망률은 리바록사반군 5.8명, 항혈소판제군 3.4명으로 추산됐다.

연구를 진행한 미국 마운트 시나이 아이칸 의대 George Dangas 교수는 "TAVI 후 경구용 항응고제 적응증에 해당되지 않은 환자는 리바록사반을 복용하면 항혈소판제와 비교해 사망 또는 혈전색전증, 출혈 위험이 높았다"며 "본 연구에서 리바록사반군의 사망 위험이 높은 이유에 대한 메커니즘을 확인할 수 없다. 비심혈관질환으로 인한 사망 위험이 높아진 이유를 다른 임상적 사건 또는 출혈로 설명하기에는 어려워 보인다"고 설명했다.

GALILEO-4D, 리바록사반 판엽 비후·움직임 감소 예방 확인

다만 리바록사반은 TAVI 후 무증상 판엽 비후(subclinical leaflet thickening)와 판엽의 움직임 감소 등을 예방할 수 있는 것으로 파악됐다. GALILEO 연구 참가자 중 4D-CT를 촬영한 환자군을 하위분석한 GALILEO-4D 연구에서 이 같은 효과가 확인된 것.

하위분석에는 리바록사반군 115명, 항혈소판제군 116명이 포함됐고 4D-CT는 무작위 분류 후 90일째 진행했다. 90일 전에 사망하거나 4D-CT를 촬영하지 않은 환자 등을 제외한 리바록사반군 97명과 항혈소판제군 102명의 데이터가 최종 분석에 포함됐다. 항혈소판제군 중 1명은 판엽 움직임을 평가하지 않았다.

1차 종료점은 최소 1개의 인공판막의 판엽 움직임이 3등급 이상 감소(판엽 움직임 50% 초과 감소)한 환자 비율로 정의했다. 이와 함께 판엽 비후를 확인했다.

4D-CT 데이터를 분석한 결과, 1차 종료점 발생률은 리바록사반군 2.1%(2명), 항혈소판제군 10.9%(11명)로 리바록사반군의 발생률이 8.8%p 더 유의하게 낮았다(95% CI -16.5~-1.9).

게다가 최소 1개의 판엽 비후가 확인된 환자는 리바록사반군이 12.4%(12명)로 항혈소판제군 32.4%(33명)보다 발생률이 20%p 낮았다(95% CI -30.9~-8.5).

그러나 이 같은 하위분석 결과에도 불구하고 연구팀은 전체 결과가 더 중요하다는 점에 방점을 찍었다. 

연구를 주도한 덴마크 릭스왕립병원 Ole De Backer 박사는 "TAVI 환자에 대한 하위분석에서 리바록사반 기반 항응고요법은 항혈소판요법보다 무증상 판엽 운동 이상을 예방하는 데 효과적이었다"면서도 "하지만 GALILEO 연구 결과에서 리바록사반군의 사망, 혈전색전증, 출혈 위험이 높았다. 리바록사반 치료 시 판엽 문제가 적게 발생할지라도 환자 예후가 악화되는 것"이라고 강조했다.



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지아 2019-11-19 09:10:26
감사해요