급성 관상동맥증후군 이후 심장재활을 시행하는 과정에서 환자의 안전성을 확보하는 것은 중요한 문제이다. 이를 위해 급성 관상동맥증후군 이후 심장 상태 평가 및 심폐운동부하검사를 통한 운동 관련 심혈관 사고 발생 위험도 분류(risk stratification for exercise-related cardiovascular event)를 시행하고, 발병 초기 일정기간 동안 병원에서의 의료진 감독 하 운동 프로그램에 참여하도록 하는 것이 보편적인 방법이다.

문헌적 근거

관상동맥중재술 또는 관상동맥우회로이식 수술을 받은 환자에서 심폐운동부하검사를 통해 얻은 최대 산소소모량, 운동부하검사 지속시간, 협심증 증상 발현 유무, 심전도 이상 유무 등의 소견은 운동 관련 심혈관계 사고 발생 위험도를 평가할 수 있을 뿐 아니라 장기적인 예후를 예측하는데 도움이 된다.

또한 성별, 나이, 체질량, 흡연, 수축기 혈압, 총콜레스테롤, 고밀도지질단백, 고혈압, 당뇨병,약물복용 유무 등 인구학적 요인 및 심혈관질환 병력 등이 심혈관질환 재발 및 사망의 예측 인자로 알려져 있다. 따라서 관상동맥중재술 또는 관상동맥우회로이식 수술을 받은 환자는 병력 및 심폐운동부하검사 결과에 따른 운동관련 심혈관 사고 발생 위험도 분류(risk stratification for exercise related CV event)를 시행하는 것이 필요하다.

위험도 분류는 효과적이고 안전한 운동처방을 위해 매우 중요한 작업이며, 따라서 초기 심장재활 운동 프로그램을 시행하기에 앞서 심폐운동부하검사를 시행하는 것이 권장된다.

심장질환이 없는 일반 인구집단에서 조깅, 수영, 테니스, 크로스컨트리 등의 활동 중 급성 심장마비가 발생할 확률은 375,000~888,000시간 당 1회이나 심장질환이 있는 환자의 경우 12,000~121,955시간 당 1회로, 심장질환이 있는 인구 집단에서 운동 중 심장마비 발생률이 더 높게 보고됐다. 

그러나 적절한 운동 프로그램은 심장질환 환자들의 질병관련 사망률을 의미 있게 감소시키므로 심장질환 환자들에게 적극적인 심장재활 운동훈련을 권고하는 것은 이득이 위해를 훨씬 상회하는 합리적인 결정이라고 할 수 있다.

운동의 종류와 강도 및 운동 중 감시 여부 등이 운동훈련 관련 사망에 큰 영향을 끼치는 것으로 알려져 있으며 지속적인 심전도 모니터링은 운동 중 심장 마비 발생률을 현저하게 감소시킨다.

권고사항
심장재활 운동프로그램의 안전성 확보를 위하여 환자 위험도 분류 및 분류 결과에 따른 적절한 모니터링 방법을 적용해야 한다. (권고강도 S 강하게, 근거수준: 2++)

가정-기반 심장재활 프로그램(Home-based Cardiac Rehabilitation)

가정-기반 심장재활은 단지 환자가 알아서 스스로 가정에서 운동을 한다는 의미가 아니라, 병원에서 운동부하검사 등을 통해 심장기능을 평가하고 의료진에게 운동처방 및 위험인자관리 교육을 받은 후 이를 가정에서 적절하게 시행할 수 있도록 지원하는 환자 맞춤형 프로그램이다. 효과적인 가정-기반 심장재활은 의료진과의 지속적인 양방향 소통 및 추적 평가를 기반으로 한다. 

최근 정보통신기술(ICT) 및 의료기술의 발달로 가정-기반 심장재활의 다양한 적용방법과 효과에 대한 연구가 지속적으로 이루어지고 있어 이에 대한 근거를 확인하고 국내 현실에 맞는 권고안을 마련했다

문헌적 근거
가정-기반(home-based) 심장재활은 다양한 기법을 기반으로 병원이 아닌 가정 및 지역사회에서 심장재활을 시행하는 것을 의미한다. 기존 연구들에서는 병원에서 심장기능평가 이후 운동처방을 받아 스스로 가정에서 시행하는 방법을 비롯하여, 치료자가 정기적으로 집을 방문하여 지도하는 경우, 운동책자나 전화를 이용하여 운동방법을 교육하고 시행 여부를 반복적으로 추적 관찰하는 등의 다양한 방법들이 제시됐다.

가정-기반 심장재활과 병원-기반(hospital-based) 심장재활의 효과를 비교 분석한 체계적 문헌고찰에 의하면, 발병 후 12개월 시점의 총 사망률(RR=1.19, 95% CI: 0.65 to 2.16), 12개월 시점의 운동능력(MD=-0.13, 95% CI: -0.28 to 0.02), 12~24개월 시점의 운동능력, 24개월 시점의 삶의 질 지표 및 심장재활 완료율, 3개월 12개월 시점의 총콜레스테롤, 저밀도지단백 콜레스테롤, 중성지방, 수축기혈압, 이완기혈압, 금연율 등에서 두 군 간 차이가 없었다(근거수준 1+).

최대 심박수, 체중감소에 있어서도 가정-기반 심장재활이 병원-기반 심장재활과 동등한 효과를 보였다(근거수준 1-).

삶의 질 중 신체적, 정서적 요소와 우울 요인에 대한 효과도 가정-기반 심장재활이 병원-기반 심장재활과 동등한 효과가 있었다고 보고되었다(근거수준 1-).

불안 요인에 대한 연구에서는 가정-기반 심장재활이 병원-기반 심장재활과 비슷한 수준의 효과가 있다는 연구118와 가정-기반의 심장재활이 약간 더 효과적이라는 연구도 있었다(근거수준 1-). 혈중 고밀도지단백 콜레스테롤은 병원-기반 심장재활의 경우 상승한다는 연구와 병원-기반 심장재활을 시행한 경우 더 효과가 있는 것으로 보이나 통계적 차이는 명확하지 않다는 연구가 있어 추가적인 분석이 필요하다(근거수준 1+).

가정-기반 심장재활 프로그램 중 사회적 지지나 목표 설정과 같은 행동변화 기법은 심혈관계 위험인자를 감소시키는 데 효과적이며, 이는 병원-기반 심장재활 프로그램과 비슷한 정도의 효과를 보였다(근거수준 1++).

권고사항
3-5. 저 위험군 환자에서는 가정-기반 심장재활 프로그램이 병원-기반 심장재활 프로그램을 대체할 수 있다. (권고강도: C 조건부 권고, 근거수준 1++)

노인 환자에서의 심장재활
고령화로 인해 최근 65세 이상 노인의 관상동맥질환 발생에 따른 심장재활의 필요성이 커지고 있다. 그러나 노인의 경우 평소 신체 활동량이 적고, 다른 동반 질환으로 인해 심장재활 운동프로그램 참여율이 떨어지는 경우가 많다. 이에 대한 문헌 근거를 통해 노인 환자에서의 심장재활 권고안을 마련했다

문헌적 근거
급성 심근경색이 발생한 경우 고령일수록 1년 생존률이 낮아진다고 알려져 있다.124 심근경색이 발생한 65세 이상 노인이 신체기능이 다른 심장질환을 가지고 있는 노인보다 최대 산소소모량(VO2max), 운동부하검사 지속시간, 우울증 지수, 악력 등이 낮다는 보고도 있다.

연령에 따른 심장재활 효과를 관찰한 여러 연구들에 대한 평론(review article)에 의하면, 65세 이상 노인 환자도 65세 미만 환자와 동일하게 유산소능력 및 신체기능점수가 향상되고, 체지방률 및 저밀도 지단백/고밀도지단백 콜레스테롤 비율이 감소하는 것으로 나타났다.

75세 이상 초고령 노인에서도 심장재활을 통해 기능향상을 기대할 수 있으며, 초고령 노인의 경우 심장질환으로 입원하여 급성기 입원 심장재활 프로그램을 적용받고 퇴원 후 병원-기반 통원 심장재활 프로그램으로 연계하는 것이 기능 향상을 도모하는 데 중요하다. 따라서 노인 관상동맥질환 환자 역시 유산소운동과 저항운동을 포함한 심장재활을 제공하고 참여하게 해야 한다.

65세 이상 노인 관상동맥질환 환자와 중년 환자에서의 저항운동훈련의 효과를 분석한 체계적 문헌고찰에서도 상지 근력, 하지 근력, 운동능력, 이동능력이 노인 환자에서 동일하게 향상되는 것으로 보고되었다(근거수준 1++).

권고사항
3-6. 65세 이상 노인 환자에게도 심장재활 프로그램이 적용돼야 한다.
(권고강도: S 강하게, 근거수준: 1++)