관상동맥우회로이식 환자의 심장재활 시작 시점
급성 관상동맥증후군으로 관상동맥중재술을 받은 환자는 대개 심장재활을 일찍 시작한다. 반면, 관상동맥우회로이식 수술을 시행한 경우에는 흉골절개 후 봉합부위 회복에 대한 우려로 심장재활의 시작이 지연되는 경우가 많다. 이에 관상동맥우회로이식 수술을 시행한 경우의 심장재활 시작 시점을 제시하고자 한다.

문헌적 근거
관상동맥우회로이식 수술을 받고 심장재활에 참여하는 경우, 대조군에 비해 유의하게 재원기간, 재입원률, 심혈관질환 재발률, 사망률이 줄어든다.92,93 미국심장협회(AHA)의 2015년 지침에 따르면 심장재활은 관상동맥우회로이식 수술을 시행한 모든 환자에서 권장되며, 수술 후 조기에 입원상태에서 의뢰하는 것이 이상적이다.

또한 미국심장협회(AHA)의 2011년 지침에 따르면 관상동맥우회로이식 수술을 시행한 모든 환자는 입원기간 중 심장재활을 시작하고, 퇴원 직후 또는 첫 번째 외래 방문 시점에 포괄적인 통원 심장재활 프로그램에 의뢰해야 한다. 관상동맥우회로이식 수술 시행 후 심장재활의 효과에 대한 9편의 무작위 대조군 실험 연구를 분석한 체계적 문헌고찰에 의하면, 심장재활 군에서 삶의 질이 향상되고, 심혈관질환 위험인자가 감소했다.

그러나 심장재활에 사용한 방법의 다양성으로 인해 운동 종류, 강도, 빈도 등이 연구마다 다르고, 연구별로 다양한 평가 지표를 통해 심장재활의 효과를 분석하여, 특정 재활방법에 대한 효과를 체계적으로 분석하는 것에는 한계가 있었다(근거수준: 1-). 국내에서도 관상동맥우회로이식 수술 후 입원상태에서 심장재활을 시행한 경우 퇴원 시점, 수술 후 1개월 시점에서 안정 심박수 감소, 6분 보행거리 증가의 긍정적인 효과가 있는 것으로 보고됐다.

권고사항(Figure 5)
3-1. 관상동맥우회로이식 수술 환자의 심장재활은 수술 후 입원기간 중 조기 프로그램으로 시작해야 한다. (권고강도: S 강하게, 근거수준 1++)

유산소운동 프로그램
심장재활 프로그램 중 신체활동에 대한 중재는 심장재활의 주요 구성요소이다. 신체활동에 대한 중재로 유산소운동 프로그램에 대한 근거를 제시하고, 유산소운동 유형에 따른 심장재활의 효과 차이를 검토했다.

문헌적 근거
심장재활의 구성 요소 중 운동은 심혈관 사망률, 재입원률을 줄여주고, 삶의 질을 향상시켜준다. 심장재활 운동의 방법, 빈도, 시간, 강도에 대해서는 연구마다 다양하게 제시되고 있다. 그러나 심장재활의 효과는 특정한 빈도, 시간, 강도 및 시행 장소에 상관없이 나타나는 것으로 보고되었다(근거수준 1++).

스코틀랜드 진료지침(SIGN 2017)에서는 심장재활 운동처방에 유산소운동을 반드시 포함시킬 것을 권고하고 있다. 캐나다 진료지침(CACR 2009)에서는 심장재활에 참여하는 환자에서 유산소운동은 여유 심박수(heart rate reserve)의 40~85%로 한번에 20~40분씩, 주 3~5회 시행하되, 각 운동세션은 적절한 준비운동과 마감운동 시간을 포함하도록 했다.

관상동맥중재술 또는 관상동맥우회로이식 수술을 받은 환자를 대상으로 유산소운동 군과 대조군을 비교한 18편의 무작위대조군 임상실험에서100 유산소운동을 한 경우 대조군 보다 수축기혈압의 감소(95% CI: -6.67 to -0.91), 고밀도지단백(high density lipoprotein, HDL) 콜레스테롤의 증가(95% CI: 1.24 to 6.43), 저밀도지단백(low density lipoprotein, LDL) 콜레스테롤의 감소(95% CI: -10.35 to -0.73)가 관찰됐다. 

또한 유산소운동을 시행한 경우 최대 산소소모량(95% CI: 2.41 to 4.53)과 좌심실구출률(95% CI: 0.26 to 4.93)이 향상됐다고 보고했다. 

그러나 이완기혈압, 총콜레스테롤, 중성지방은 유산소운동을 시행한 경우와 대조군에서 유의한 차이가 관찰되지 않았다. 운동 기간에 따른 유산소운동의 효과는 8~12주 시행할 경우 통상적인 치료군 보다 안정시 수축기혈압이 감소하고 최대 산소모량이 유의하게 증가했으며, 12주 이상 시행할 경우 고밀도지단백, 저밀도지단백, 중성지방, 최대 산소소모량, 좌심실구출률에 긍정적인 효과를 보였다. 

1주일 간 시행하는 운동량은 주당 60~90분을 시행한 경우 수축기혈압, 고밀도지단백 콜레스테롤, 중성지방, 최대 산소소모량, 좌심실구출률 변화에 긍정적인 영향이 있었으며, 주당 90분 이상을 시행해도 추가적인 효과는 없었다(근거수준 1-).

권고사항
3-2. 심장재활 운동에는 유산소운동 프로그램이 포함되어야 한다. (권고강도: S 강하게, 근거수준: 1++)
3-2-1. 보다 높은 유산소운동 효과를 얻으려면 고강도 인터발훈련을 고려한다.
(권고강도: C 조건부 권고, 근거수준: 1+)

근력운동 프로그램
심장재활 운동훈련 중 저항운동, 즉 근력운동에 대한 문헌 고찰을 통해 저항운동에 대한 근거를 제시하고, 근력운동 유형에 따른 심장재활 효과 차이를 살펴보았다.

문헌적 근거
스코틀랜드 진료지침(SIGN 2017)은 심장재활 운동처방에 저항운동을 포함시킬 것을 권고하고 있으며,  미국 진료지침(AHA 2011)에서는 심혈관질환 유무에 상관없이 근력운동은 근력, 지구력, 운동능력, 독립성, 삶의 질을 향상시킨다고 하였다. 그러나 근력운동의 효과를 보고한 연구들이 대체로 운동훈련에 따른 심혈관계 사고 발생 위험이 적은 군(low risk group for exercise related CV event)을 대상으로 소규모로 시행되었다는 한계점이 있다.미국심장협회(AHA)에서는 일반적으로 적용할 수 있는 저항운동의 절대적, 상대적 금기증을 제시하고 있다.

권고사항
3-3. 심장재활 프로그램에는 저항(근력)운동도 포함시킨다.
(권고강도: C 조건부 권고, 근거수준: 1++)