심부전 환자의 이상적 목표 혈압은?
심부전 환자의 이상적 목표 혈압은?
  • 주윤지 기자
  • 승인 2019.11.13 02:00
  • 댓글 0
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2017 ACC/AHA, 2018 ESC/ESH 간 격차는 심부전 환자의 목표 혈압에 대한 혼동 일으켜
세브란스병원 오재원 교수 "현재 불확실성 인정하면서 130/80mmHg 목표 권장"
매우 낮은 혈압은 해로울 수도

[메디칼업저버 주윤지 기자] 의료진은 지침지시치료(GDMT) 목표 용량 50% 약물 치료 중이고 혈압이 120/70mmHg인 심부전(HF) 환자를 어떻게 치료해야 하는가?

세브란스병원 오재원 교수(심장내과)에 따르면 국제 고혈압 가이드라인 간 격차 때문에 이 문제에 대한 뚜렷한 답이 없다. 

다만 현재 가이드라인으로 인한 불확실성을 고려하면서, 혈압 120/70mmHg 미만을 피하면서 130/80mmHg의 혈압 목표를 오 교수가 권장했다.

8일 콘래드호텔에 열린 대한고혈압학회 추계학술대회에 발표한 오 교수는 "의료진은 혈압을 낮출 수 있는 고혈압제 처방과 HF 인구에서 저혈압 자체의 잠재적 해로운 영향 간 균형을 유지해야 한다"며 "그러나 HF에서 이상적 혈압 목표에 대한 합의가 없어 혈압을 얼마나 낮춰야 하는지는 명확하게 정립된 바가 없다"고 밝혔다.

세브란스병원 오재원 교수(심장내과)는 8일 콘래드호텔에 열린 대한고혈압학회 추계학술대회에 발표하고 있다. ⓒ메디칼업저버 김민수 기자
세브란스병원 오재원 교수(심장내과)는 8일 콘래드호텔에 열린 대한고혈압학회 추계학술대회에 발표하고 있다. ⓒ메디칼업저버 김민수 기자

오 교수는 2017 ACC/AHA 가이드라인과 2018 ESC/ESH 가이드라인의 차이점을 주목하면서 국제 지침 간의 불일치에서 알 수 있듯이 심부전 환자의 목표 혈압에 대한 결론은 아직 없다고 말했다.

2017 ACC/AHA 지침에 따르면 고혈압을 앓고 있는 HF 고위험군의 최적 혈압은 130/80mmHg 미만이어야 한다.

또 2017 ACC/AHA 지침에 따르면 하나의 고혈압제의 우월성을 뒷받침하는 RCT 증거가 없다. 이는 고혈압을 동반한 HFrEF 환자의 목표 혈압 감소 수치 및 최적의 고혈압제를 평가하는 임상 시험이 시행되지 않았기 때문이다.

이어 혈압 수치는 임상시험에서 심부전 환자의 생존율 향상에 도움이 되는 고혈압제로 낮추는 게 이상적이라고 가이드라인이 언급하지만 HF 인구에서 이상적 목표 혈압은 RCT에 의해 아직 입증되지 않았다고 설명하기도 한다.

심박출량보존심부전(HFpEF) 환자에 대해 2017 ACC/AHA 가이드라인은 체적 과부하(volume overload) 증상이 나타내면 고혈압을 조절하기 위해 이뇨제를 처방을 권고하고 있다. 또 체적 과부하 관리 후에도 고혈압이 유지되는 HFpEF 환자에게는 130mmHg 미만의 수축기혈압을 달성하도록 ACE 억제제 또는 ARB 및 베타차단제를 적정(titrate)해야 한다고 권고하고 있다.

고혈압은 HFpEF의 가장 중요한 원인이며, 대규모 RCT, 역학연구 및 HF 등록기관(registry)에서 유병률은 60~89%를 달한다. 고혈압 급성 폐부종(hypertensive acute pulmonary edema)은 HFpEF의 발현이며 HFpEF 환자는 운동에 대한 과장된 고혈압 반응을 나타내는 것으로 밝혀졌다.

반면, 2018 ESC/ESH 지침은 HFrEF 혹은 HFpEF 환자에서 혈압이 140/90mmHg 이상이면 고혈압제를 고려해야 한다고 명시하고 있다.

지침은 HFrEF 환자에서 ACE 억제제 또는 ARB 및 베타-차단제 및 이뇨제 및/또는 MRA를 포함할 것을 권장한다. 혈압 제어가 달성되지 않으면, 디히드로피리딘칼슘채널차단제(dihydropyridine CCB)를 추가할 수 있다.

2018 ESC/ESH 지침에 따르면 HFpEF 환자의 혈압을 얼마나 낮춰야 하는지 불분명하다. 그러나 혈압 수치가 너무 낮으면 심부전 환자의 결과가 반복적으로 좋지 않은 것으로 나타났다. 역인과 관계 때문에 데이터 해석이 어려울 수 있지만, 이로 인해 혈압을 120/70mmHg 미만으로 적극적으로 낮추지 않는 것이 현명할 수 있음을 시사한다.

또한 가이드라인에 따르면 혈압 치료 임계값과 목푯값은 HFpEF 환자의 HFrEF와 동일해야 하며 특정 약물의 우월성이 입증되지 않았기 때문에 모든 주요 약제를 사용할 수 있다.

따라서 HFrEF에 대한 권장 사항은 CCB 또는 이뇨제와 함께 RAS 차단제로 치료하는 것이며 수축기혈압을 120~130mmHg 범위로 낮추는 것이다.

오 교수는 두 지침의 차이점과 유사점을 지적하면서 두 지침 모두 "Ref 136"이라는 하위 섹션을 참조한다고 설명했다. 이를 자세히 살펴본 오 교수에 따르면 Ref 136은 "고혈압 가이드라인에서 권장되는 혈압 목표는 HF에 적용 할 수 있다"는 내용이었다. 따라서 이는 이상적 혈압 수치를 명확하게 보여주는 것보다 더 많은 혼란을 야기했다고 오 교수가 말했다.

심부전은 ▲1년간 반복된 입원 또는 HF 관련 병원 방문 ▲복합 신장 기능의 악화(BUN 및 크레아티닌 증가) ▲다른 원인 없는 체중 감소 ▲ACE 억제제의 편협 ▲저혈압 및 신장 기능 악화 ▲HF 또는 저혈압 악화로 인한 베타 차단제의 편협 ▲수축기혈압이 90mmHg 미만으로 정의됐다.

아울러 오 교수는 여러 연구 데이터 토대로 이런 환자들의 이상적 목표 혈압을 130/80mmHg로 조심스럽게 권고하면서 120/70mmHg 미만의 혈압은 주의할 필요가 있다고 피력했다.

오 교수는 "현재 가이드라인으로 인한 불확실성을 고려하면서 130/80mmHg의 혈압 목표를 권장하지만, 혈압이 매우 낮으면 유해할 수 있다"며 "환자가 부작용없이 견딜 수 있는 경우, 혈압 수치가 낮다는 이유로 심부전 생존율 향상에 도움을 주는 약제의 용량증가(uptitration)를 중단해서는 안된다"고 권장했다.

또 "베이스라인 혈압이 낮은 환자에서 혈압을 낮추는 고혈압제의 사용과 관련해 안전성 문제를 뒷받침하는 증거는 없으며, 오히려 이런 환자는 심혈관질환 위험이 높아 치료 효과가 가장 클 수 있다고" 덧붙였다.


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