[메디칼업저버 박선재 기자] 일본 의사들이 저위험 미세갑상선유두암(papillary thyroid microcarcinomas, PTMCs) 치료를 할 때 즉각적인 수술보다 적극적 감시(Active Surveillance)를 선택하겠다는 첫 설문조사 결과가 나왔다.

국내를 비롯한 일본에서도 저위험 미세갑상선유두암에 대한 수술과 적극적 감시에 대한 의견은 여전히 논쟁 중이다. 

일본내분비외과의사협회(JAES)와 일본갑상선외과협회(JSTS)가 적극적 감시를 저위험 미세갑상선유두암 치료 가이드라인에 공동 권고안으로 제시한 것은 2011년이다. 

이번 설문조사는 일본동경의대 Iwao Sugitani 박사팀이 진행했고, 1cm 또는 더 작은 저위험 미세갑상선유두암에 대한 적극적 감시에 대한 전향적 연구에 대한 후속조사라 할 수 있다. 설문조사 결과는 10월 24일 Thyroid 온라인에 게재됐다.  

연구팀은 2018년 8월 증상이 없는 미세갑상선유두암 환자들을 어떻게 관리하는지 알아보기 위해  일본두경부외과협회(HNS)를 포함한 일본내분비외과의사협회와 일본갑상선외과협회 회원들을 대상으로 설문조사를 진행했다. 

설문조사 결과 134개 기관으로부터 회신을 받았고, 이들 기관의 72.4%는 갑상선암을 수술하고, 치료를 완료한 곳이었다. 

세침흡인세포검사(FNAC)는 초음파 검사 후 결절이 의심됐을 때 18명이 시행했고, 결절이 0.5cm보다 클 때 66명, 1cm보다 클 때 38명이 검사를 진행했다.  

이번 설문조사의 목적인 저위험 미세갑상선유두암이 진단됐을 때 적극적 감시를 권고하는 의하는 42명(31.3%)였다. 수술을 권고한다고 응답한 사람은 35명(26.1%), 즉시 수술한다고 답한 사람은 1명(0.7%)뿐이었다. 

연구팀은 "일본에서 많은 의사가 저위험 미세갑상선유두암 환자의 치료법으로 적극적 감시를 선택한다고 답했지만 병원마다 상황은 달랐다"며 "또 실제 임상과 가이드라인 사이에는 간극이 존재한다"고 말했다.

이어 "적극적 감시가 더 인정받으려면 의사와 환자가 더 교육을 받아야 하고, 의료사회적 환경도 더 좋아져야 한다"고 조언했다. 

미국 내에서도 저위험 미세갑상선유두암에 대한 치료법으로 적극적 감시는 풀지 못한 숙제와 같은 존재다. 

2015년 미국갑상선학회(ATA)가 적극적 감시를 권고했는데, 임상에서는 초기 단계에 머물러 있는 것이다. 특히 즉각적 수술에 대한 대안으로 적극적 감시는 극히 제한된 센터에서 제공되고 있는 것으로 알려졌다.

그 중 한 곳이 미국 뉴욕 메모리얼 슬론 케터링 암센터(MSKCC)다. 

MSKCC에 적극적 감시가 자리잡은 이유로 센터 내 내분비학 의사인 R. Michael Tuttle 덕분인 것으로 알려졌다. Tuttle은 일본의 적극적 감시를 센터에 도입했고, 일본 데이터가 그들 환자를 치료할 때 충분하다고 확신하는 사람 중 한 사람이다.  

MSKCC 두경부외과 의사인 Luc Morris "센터에 적극적 감시 치료를 받는 저위험 갑상선유두암 환자가 500명이 넘는다"며 "낮은 위험성을 정의하기 위해 일본이 사용한 것과 비슷한 것을 사용했다"고 말했다. 

의사가 환자에게 저위험 미세갑상선유두암이 응급으로 수술을 하지 않아도 된다는 확신을 주는 것이 중요하다는 게 MSKCC의 정책이다. 

Morris는 "병원에서 초기에 프로그램을 운영할 때 팀원들은 환자의 25%가 적극적 감시를 받아들일 것으로 예상했지만 실제로는 70~75%가 수용했다"고 말했다. 

MSKCC센터는 적극적 감시를 중요하게 생각하지만 수술이 잘못된 것은 아니라는 입장은 분명해보인다. 적극적 감시에서 핵심은 결절의 크기라는 것. 

Morris는 "적극적 감시 대상자가 되려면 림프결절이 포함되지 않고, 갑상선외 침습 등 어떤 의심에서도 자유로워야 한다"며 "갑상선폐엽절제술은 매우 안전한 수술이고, 매우 합리적인 접근방법이다. 따라서 수술이 잘못된 것은 아니다"라고 말했다. 

또 "갑상선암 치료에서 가장 중요한 것은 다학제진료"라고 덧붙였다. 

적극적 감시 경향은 국내에서도 뚜렸해졌다.  

2014년 갑상선암 과잉진단 논란 이후 갑상선암 진료 인원은 꾸준히 증가했지만 수술 인원은 대폭 감소했다는 정부 데이터가 나온 것. 

최근 국민건강보험공단은 건강보험 진료데이터를 활용해 2013~2017년 갑상선암 환자를 분석한 결과, 갑상선암 수술을 하는 사람이 감소하는 추세를 보인 것이다. 

구체적으로 보면 갑상선암 수술인원은 2013년 4만 151명에서 2017년 2만 2796명으로 약 1만 7355명이 감소해 2013년 대비 43.2%가 하락했다.

진료 인원 중 갑상선암 수술인원이 차지하는 비율 또한 2013년 14.3%에서 2017년 6.7%로 크게 감소하는 경향을 보였다.

이러한 상황에 대해 우려하는 시각도 있다.

장항석 대한갑상선학회 이사장(강남세브란스병원 외과)은 "적극적 감시로 인한 부작용도 적지 않다"며 "수술하지 않는다는 사회적 분위기가 팽배해 제때 수술 못해 더 나빠진 환자도 있고, 계속 불안에 떠는 환자도 있다"고 걱정했다. 

우리나라 실정에 맞는 데이터가 필요하다고 강조하다는 게 장 이사장의 주장이다. 

그는 "오랫동안 일본은 갑상선암 분야에서 우세한 위치를 자랑해왔다. 그래서 일본 데이터가 다른 나라에 영향을 주고, 가이드라인에도 영향을 줬다"며 "일본의 가이드라인은 좀 독특한 부분이 있다"고 말했다.

또 "이제 우리나라 의사들이 실력도 세계적 수준에 올라섰다. 따라서 우리나라 환자에게 맞는 데이터를 내놓을 때가 됐다"고 강조했다.