[메디칼업저버 박선혜 기자] 심혈관질환이 없는 국내 제2형 당뇨병 환자 관리에 보다 적극적인 치료의 중요성이 부각되고 있다.

가톨릭대 여의도성모병원 권혁상·김미경 교수(내분비내과) 연구팀이 국민건강보험공단 데이터베이스를 토대로 두 가지 연구를 진행한 결과, 스타틴을 복용하는 환자는 LDL-콜레스테롤 70mg/dL부터 심혈관질환 위험이 상승했다. 이에 더해 혈압은 130/80mmHg 이상일 때 유의하게 높았다. 

두 연구는 역학연구라는 점에서 현재 임상에 그대로 적용하긴 어렵지만, 심혈관질환이 없는 제2형 당뇨병 환자는 심혈관질환 위험인자를 고려해 보다 강화된 치료가 이뤄져야 함을 시사한다는 의미가 있다. 

LDL-콜레스테롤의 임계값(threshold)을 본 연구는 Cardiovascular Diabetology 10월 22일자 온라인판에, 목표 혈압 연구는 Hypertension 2월호에 실렸다(Hypertension 2019;73(2):319-326).

연구팀은 건보공단 데이터에서 2009~2012년 정기적으로 건강검진을 받았던 40세 이상 제2형 당뇨병 환자 207만 7135명 데이터를 분석해 심혈관질환 위험이 높아지는 LDL-콜레스테롤 임계값을 확인했다. 심혈관질환 병력이 있는 성인은 제외했다.

대조군은 LDL-콜레스테롤 70mg/dL 미만인 환자로 설정했다. 추적관찰(중앙값) 7.1년 동안 뇌졸중 7만 8560건(3.91%), 심근경색 5만 791건(2.53%)이 보고됐다.

먼저 스타틴을 복용 중인 환자군은 LDL-콜레스테롤이 70mg/dL 이상이면 심근경색 또는 뇌졸중 위험이 유의하게 상승했다.

대조군과 비교해 △70~99mg/dL군: 심근경색 1.07배(95% CI 1.13~1.12), 뇌졸중 1.07배(95% CI 1.03~1.11) △100~129mg/dL군: 심근경색 1.26배(95% CI 1.20~1.32), 뇌졸중 1.25배(95% CI 1.20~1.30) 높았다.

이는 일본인 대상으로 진행된 EMPATHY 연구의 하위분석과 일치하는 결과다. EMPATHY 하위분석 결과, LDL-콜레스테롤이 높은 제2형 당뇨병 환자는 고강도 스타틴으로  LDL-콜레스테롤을 70mg/dL 미만으로 낮추면 100~120mg/dL로 조절한 이들보다 심혈관질환을 효과적으로 예방할 수 있었다(Diabetes Obes Metab 2019;21:791~800).

하위분석 전 지난해 발표된 EMPATHY 연구에서는 LDL-콜레스테롤을 70mg/dL 미만으로 강력하게 조절해도 유의한 심혈관질환 예방 혜택이 나타나지 않았다. 그러나 이들 중 목표치에 도달한 환자가 50% 미만이라는 한계점이 있었고, 목표치에 도달한 환자만 하위분석한 결과에서 LDL-콜레스테롤 70mg/dL 미만의 혜택을 확인할 수 있었다.

이와 함께 대한당뇨병학회 2019년 당뇨병 진료지침에서는 심혈관질환이 없는 당뇨병 환자의 일반적인 LDL 콜레스테롤 목표치는 100 mg/dL 미만으로 권고하되, 표적장기 손상 및 심혈관질환 위험인자를 갖고 있으면 70 mg/dL 미만으로 주문하고 있다. 

연구를 진행한 김미경 교수는 "심혈관질환이 없는 제2형 당뇨병 환자는 스타틴을 복용하더라도 LDL-콜레스테롤 70mg/dL 이상이면 심혈관질환 위험이 높다"며 "스타틴 치료를 받고 있다면 LDL-콜레스테롤을 70mg/dL 미만으로 유지하는게 좋겠다는 것이 이 연구의 메세지"라고 강조했다.

이어 스타틴을 복용하지 않는 환자군은 대조군 대비 LDL-콜레스테롤 130mg/dL 이상부터 심근경색 또는 뇌졸중 위험이 높아졌다.

다만 이는 전체 제2형 당뇨병 환자에서 확인한 결과로, 나이 또는 성별에 따른 하위분석에서는 심혈관질환 위험이 높아지는 LDL-콜레스테롤 임계값이 100mg/dL로 낮아졌다. 65세 이상의 고령보다는 65세 미만의 젊은 성인에서, 여성보다는 남성에서 LDL-콜레스테롤 100mg/dL 이상부터 심혈관질환 위험이 크게 상승한 것. 

이에 따라 임상에서는 제2형 당뇨병 환자의 나이, 성별과 심혈관질환 위험요인을 동반했는지 등을 확인해 치료를 결정해야 한다는 게 연구팀의 설명이다.

김 교수는 "심혈관질환이 없는 제2형 당뇨병 환자는 심혈관질환 위험인자를 고려해 치료해야 한다는 게 이번 연구의 결과"라며 "특히 젊은 남성은 100mg/dL 이상도 심혈관질환 위험이 높아지므로 심혈관질환 위험인자를 확인하고 치료를 시작해야 한다"고 피력했다.

올해 초 발표된 목표혈압 연구에는 건보공단 데이터베이스에서 2009~2012년 정기적으로 건강검진을 받은 심혈관질환이 없는 제2형 당뇨병 환자 226만 2725명 데이터가 포함됐다.

추적관찰 6.5년(중앙값) 동안 12만 4466명이 사망했고(5.5%), 뇌졸중은 6만 7235건(2.97%), 심근경색은 4만 1726건(1.84%) 발생했다.

결과에 의하면 수축기혈압 110~119mmHg군(대조군)과 120~129mmHg군의 심혈관질환 위험은 다르지 않았다.

그러나 수축기혈압이 130mmHg 이상으로 높아지면 심혈관질환 위험이 의미있게 상승했다. 대조군과 비교해 130~139mmHg군의 뇌졸중 또는 심근경색 위험은 각각 1.15배(HR 1.15; 95% CI 1.12~1.18), 1.05배(HR 1.05; 95% CI, 1.02-1.09) 높았던 것. 140~149mmHg군도 각각 1.25배(HR 1.25; 95% CI 1.22~1.29), 1.12배(HR 1.12; 95% CI 1.08~1.16) 상승했다.

이완기혈압은 75~79mmHg군을 기준으로 80~84mmHg이 뇌졸중 1.10배(HR 1.10; 95% CI 1.07~1.13), 심근경색 1.06배(HR 1.06; 95% CI 1.02~1.09) 높았다.

주목해야 할 결과는 LDL-콜레스테롤 연구 결과와 마찬가지로 65세 미만의 젊은 성인에서 혈압과 심혈관질환의 연관성이 강하게 나타난 대목이다.

65세 미만의 경우, 대조군과 비교해 130~139mmHg군의 심혈관질환 위험은 뇌졸중 1.24배, 심근경색은 1.11배 높았고, 혈압이 높아질수록 그 위험이 상승했다. 65세 이상도 130mmHg 이상부터 뇌졸중 또는 심근경색 위험이 상승했지만 젊은 성인에 비해 위험이 크지 않았다.

이번 연구로 심혈관질환이 없는 제2형 당뇨병 환자의 목표혈압을 130/80mmHg으로 제안할 수 있다는 게 연구팀의 결론이다. 대한당뇨병학회 진료지침에서는 당뇨병 환자의 일반적인 혈압조절 목표는 140/85mmHg 미만으로 제시한다.

김 교수는 "전 세계적으로 목표혈압이 계속 낮아지고 있다. 건강검진을 받은 제2형 당뇨병 환자 데이터를 분석하니, 심혈관질환이 없어도 130/80mmHg 이상부터 심혈관질환 위험이 증가했다"면서 "게다가 젊은 성인일수록 혈압이 높으면 심혈관질환 위험이 가파르게 상승했다. 고령은 여러 심혈관질환 위험인자를 동반하기에 혈압이 미치는 위험이 상대적으로 약한 것으로 분석된다"고 설명했다.

이어 "임상에서 심혈관질환이 없는 제2형 당뇨병 환자를 관리할 때 LDL-콜레스테롤과 혈압을 보다 적극적으로 관리해도 될 것으로 생각된다"면서 "특히 아스피린이 심혈관질환 1차 예방 효과가 없다는 근거가 쌓였고 출혈 위험때문에 고령 환자에게도 투약하지 않은 방향으로 변화하고 있다. 이에 따라 스타틴 치료가 강조되고 있기에, 향후 적극적인 이상지질혈증 관리가 중요해질 것"이라고 강조했다.