[메디칼업저버 주윤지 기자] 약물방출스텐트(DES)의 안전성 향상으로 인해 경피적관상동맥중재술(PCI) 후 단기간 이중항혈소판요법(DAPT) 치료를 사용하는 게 새로운 트렌드로 떠오르고 있다. 

삼성서울병원 송영빈 부교수(순환기내과)는 11일 그랜드 인터컨티넨탈 서울 파르나스에서 열린 앙코르서울(Encore Seoul 2019)에서 '단기간 DAPT 후 P2Y12 억제제 단독요법은 새로운 추세'라는 주제로 이 같은 내용을 발표했다. 

DAPT는 급성관상동맥증후군(ACS) 환자에게 심혈관 사망, 심근경색, 뇌졸중을 포함한 죽상동맥혈전성 사건 예방을 목적으로 아스피린과 클로피도그렐(제품명 플라빅스), 프라수그렐(제품명 에피언트), 티카그렐러(제품명 브릴린타) 등 P2Y12 억제제의 병용요법이다.

DES로 PCI를 받은 환자에서 DAPT 치료는 필수적이다.

현재 미국심장학회재단(ACCF), 미국심장협회(ACC), 심혈관조영술및중재전략학회(SCAI) 가이드라인은 DES로 PCI 진행 후 DAPT를 최소 12개월 진행하는 것을 권장한다.

유럽심장학회(ESC)는 DES 후 DAPT를 6~12개월 동안 복용하는 것을 권장하며, 유럽심장학회·심장흉부외과학회(ESC·EACTS) 혈관 재생 전략과 관계없이 ACS 환자에서 12개월의 DAPT를 권장한다. 

송 교수에 따르면 SENIOR 연구를 포함한 임상 연구에서 DES 안전성 향상으로 인해 DES+단기간 DAPT는 금속스텐트(BMS)+단기간 DAPT보다 더 좋은 예후를 가져왔다. 

SENIOR 연구는 9개국 44개 의료센터에서 안정협심증, 무음 허혈(silent ischaemia) 혹은 ACS를 앓고 최소 관상동맥 하나에서 협착증이 70% 있어 PCI를 받은 75세 이상인 환자를 모집했다. 

이어 연구진은 2014년부터 2016년까지 환자 1200명을 무작위로 DES군(596명) 혹은 BMS군(604군)으로 배정했다.

1차 종료점은 1년 시점에서 ITT로 분석한 모든 원인에 의한 사망률, 심근경색, 뇌졸중 또는 허혈로 인한 목표병변재시술률(TLR)을 포함한 주요 심장 및 뇌혈관 사건으로 정의했다.  2차 종료점은 1년 시점에서 출혈 및 스텐트혈전증이었다. 

그 결과, 1차 종료점은 DES군에서 11.6%(68명)에서 발생했고, BMS군에서 16.4%(98명)에서 일어나, DES이 심장 및 뇌혈관 사건을 BMS보다 유의미하게 낮췄다(RR 0·71, 95% CI, 0.52~0.94, p=0·02). 

또 출혈 및 스텐트혈전증은 DES군에서 5%(26명), BMS군에서 5%(29명) 발생하면서 두 군간 낮게, 유사하게 나타났다(RR 0·38, 0·00~1·48).

따라서 노인 인구에서 DES로 PCI+단기간 DAPT은 1년 시점에서 스텐트혈전증 위험 없이 이상반응(AE)을 줄였다.

이에 대해 송 교수는 "새로운 DES 세대의 안전성 향상 덕분에 출혈을 조절하기 위한 DAPT 기간은 점점 짧아지고 있다"고 밝혔다. 

그러나 출혈 및 허혈성 사건 위험 때문에 DES 후 DAPT의 최적 기간은 여전히 정의되지 않은 상태다. 

이어 대해 송 교수는 SMART-CHOICE, GLOBAL LEADERS, TWILIGHT 및 STOPDAPT-2인 4가지 임상연구를 언급하면서 단기간 DAPT 후 P2Y12 억제제 단독요법의 효과성·안전성을 설명했다.

SMART-CHOICE 연구에는 DES-PCI를 받은 환자를 3개월 DAPT+9개월 P2Y12 단독요법 혹은 12개월 DAPT에 1:1 무작위 배정됐다. 그 결과, 주요 심혈관계 사건(MACE)은 12개월 시점에서 3개월 혹은 12개월 DAPT 군에서 각각 2.9%와 2.5%로 유사하게 나타났다(p for noninferiority=0.007, p for superiority=0.46). 

사망률도 또한 3개월 DAPT에서 1.4%, 12개월 DAPT에서 1.2%였으며(p for noninferiority=0.007; p for superiority=0.46), 심근경색은 0.8% vs. 1.2%(p=0.28), 스텐트혈전증은 0.2% vs. 0.1%(p=0.65)로 나타났다. 

따라서 송 교수는 "SMART-CHOICE 연구에서 3개월 DAPT 후 P2Y12 단독요법은 12개월 DAPT보다 비열등 했으며, 출혈도 더 낮았다"고 밝혔다. 

GLOBAL LEADERS 연구에는 PCI를 받는 7988명의 환자를 1개월 DAPT(아스피린+티카그렐러 단독요법)+23개월 티카그렐러 단독요법(실험군) 혹은 12개월 DAPT+12개월 아스피린 단독요법(대조군)에 무작위 배정됐다. 

그 결과, 모든 원인 사망 혹은 심근경색은 단기 실험군에서 3.8%, 대조군에서 4.4%로 나타나면서(RR 0.87, 95% CI, 0.75~1.01, p=0.073) 약물용출성 스텐트(biolimus-eluting stent, BES)로 PCI 받은 환자에서 1개월 DAPT+23개월 티카그렐러은 12개월 DAPT+12개월 아스피린보다 비열등성을 거의 입증했지만 우수하지는 못했다. 

TWILIGHT 연구에는 PCI 후 DAPT(아스피린+티카그렐러)를 3개월간 진행했고, 주요 출혈 사건 또는 허혈성 사건이 없었던 7119명이 티카그렐러 단독요법군(티카그렐러군)과 DAPT를 유지한 군(DAPT군)으로 무작위 분류됐다.

1차 종료점은 1년째 표준화된 출혈기준(BARC)이 2, 3 또는 5점인 출혈 발생으로 정의했다.

최종 결과, 1차 종료점 발생률은 티카그렐러군 4%, DAPT군 7.1%로 티카그렐러군의 출혈 발생 위험이 44% 낮았다(HR 0.56; 95% CI 0.45~0.68; P<0.001). BARC 3 또는 5점 출혈 발생률은 티카그렐러군 1%, DAPT군 2%였고, 앞선 결과와 유사하게 티카그렐러군이 DAPT군보다 51% 더 출혈 예방 효과를 얻을 수 있었다(HR 0.49; 95% CI 0.33~0.74).

아울러 모든 원인에 의한 사망, 비치명적 심근경색, 비치명적 뇌졸중 등 복합 허혈성 사건 발생률은 두 군 모두 3.9%로 차이가 없었다(HR 0.99; 95% CI 0.78~1.25; P<0.001 for noninferiority).

또 TWILIGHT 하위분석에서는 티카그렐러군과 DAPT군의 항혈전 효능(antithrombotic potency)이 유사한 것으로 평가됐다.

마지막으로 STOP-DAPT2연구에서 PCI를 받은 환자는 1개월 DAPT 후 5년 클로피도그렐 단독요법 혹은 12개월 DAPT 후 5개월 아스피린 단독요법에 무작위 배정됐다. 연구 결과에 따르면 MACE를 예방하는 데 1개월 DAPT 후 클로피도그렐 단독요법이 12개월 DAPT 후 아스피린 단독요법보다 우수한 것으로 나타났다. 

송 교수는 "P2Y12 억제제 단독요법의 효능 및 안전성을 검토한 이번 연구들은 허혈성 패널티 없이 출혈 이점을 일관되게 발견했다"면서 "단기간 DAPT+P2Y12 억제제는 새로운 DES 시대에서 좋은 대안일 수 있다"고 밝혔다.