[메디칼업저버 박선혜 기자] 신질환을 동반한 당뇨병 환자의 메트포르민 치료전략이 명확해졌다.

대한당뇨병학회와 대한신장학회는 당뇨병 환자의 신기능에 따른 메트포르민 치료전략에 대한 중지를 모아 공동 합의문(consensus statement)을 개발했다.

주목해야 할 권고안은 당뇨병 환자가 요오드 조영제를 사용하는 검사를 받을 때 메트포르민을 무조건 중단해선 안 된다는 대목이다. 

조영제 사용 검사 전 추정 사구체여과율(eGFR)에 따라 메트포르민 중단 또는 금기를 결정하고, 검사 후 신기능을 확인해 메트포르민 재시작 여부를 결정해야 한다는 것.

이번 합의문은 그랜드힐튼 서울에서 열린 '대한당뇨병학회 국제학술대회(ICDM 2019)'에서 11일 발표됐다. 성명은 체계적 고찰을 진행한 후 올해 말 공식 배포될 예정이다.

성명에서는 eGFR 45mL/min/1.73㎡ 이상이면 메트포르민 치료가 가능하다고 우선 명시했다. 메트포르민이 금기인 환자는 eGFR 30mL/min/1.73㎡ 미만인 군이다.

그 사이에 있는 eGFR 30~44mL/min/1.73㎡인 환자는 메트포르민 치료를 시작해서는 안되지만, 메트포르민을 복용하고 있다면 1일 1000mg 이하로 투약하도록 했다.

이어 요오드 조영제 사용 검사를 시작하기 전 신기능을 평가하도록 권고하면서, 신기능에 따라 메트포르민 치료를 중단할지를 결정하도록 주문했다.

동맥 내 요오드 조영제를 사용하는 검사를 진행한다면 검사 시 메트포르민을 중단하고 검사 후 48시간 동안 치료를 시작해서는 안 된다고 했다.

정맥 내 요오드 조영제를 사용하는 검사의 경우 eGFR 60mL/min/1.73㎡ 미만이라면 메트포르민을 중단하고, 검사 48시간 후 신기능이 나빠지지 않았을 때 재투약할 수 있다고 권고했다.

또 요오드 조영제를 사용한 검사 후 신기능 재평가가 이뤄져야 하며, 검사 결과 신기능이 악화되지 않았을 때 메트포르민을 시작하도록 했다. 

이번 성명이 개발된 이유는 대다수 국내 당뇨병 환자가 신기능에 관계없이 요오드 조영제 사용 검사 전 메트포르민을 중단한다는 데 있다.

대한신장학회 조사 결과에 따르면, 당뇨병 환자의 57.1%는 신기능과 무관하게 요오드 조영제 사용 검사 전 메트포르민을 중단한다. 

메트포르민은 당뇨병 환자의 1차 치료제이지만, 주로 신장을 통해 배설돼 신기능이 떨어진 상황에서 젖산산증(lactic acidosis) 위험이 높아진다는 우려가 있기 때문이다.

특히 요오드 조영제 사용 검사 시 신기능 저하가 발생할 수 있으며, 이때 메트포르민을 복용하던 환자에게서 젖산산증이 나타날 수 있다고 일부 보고된 바 있다. 

그러나 우려와 달리 실제 젖산산증은 드물게 발생한다. 2017년 보고에 따르면, 메트포르민과 관련된 젖산산증 발생률은 10만인년당 0~138명이다(Diabetes Obes Metab 2017;19:1502~1512).

대다수 젖산산증 발생 사례는 만성적으로 신기능이 손상됐거나 급성 신손상 등 메트포르민이 금기인 환자에게 부적절하게 투약했을 때 나타났다. 

대한신장학회 이동원 협연이사(양산부산대병원 신장내과 교수)는 "당뇨병 환자의 57.1%가 요오드 조영제 사용 검사 전 신기능과 관계없이 메트포르민을 중단하는 상황"이라며 "그러나 메트포르민 관련 젖산산증은 매년 1000명당 0~0.084건으로 드물게 발생한다. 게다가 요오드 조영제 사용은 메트포르민을 복용하는 환자의 독립적인 신독성 위험인자가 아니다"고 설명했다. 

이번 국내 합의문은 미국, 유럽 등 국외 가이드라인과 궤를 같이한다. 국외 가이드라인에서도 요오드 조영제 사용 검사 전 메트포르민을 무조건 중단하기보단 환자의 eGFR에 따라 치료를 결정하도록 권고하고 있다. 

미국식품의약국(FDA)은 2016년 4월 전까지 혈청 크레아티닌(Cr)에 따라 메트포르민 치료 여부를 결정하도록 했다. 하지만 이후 Cr 대신 eGFR을 측정하도록 메트포르민 라벨을 변경하면서 메트포르민 치료 기준에 변화를 줬다.

구체적으로 eGFR 30~60mL/min/1.73㎡인 환자는 요오드 조영제 사용 검사 시점 또는 그 전에 메트포르민을 일시적으로 중단하도록 했다. 조영제 투여 48시간 후 eGFR을 재평가해 신기능이 안정적이라면 메트포르민을 재시작하도록 주문했다.

2019년 미국당뇨병학회(ADA) 가이드라인도 FDA와 마찬가지로 eGFR 30~60mL/min/1.73㎡인 환자는 요오드 조영제 사용 검사 시점 또는 그 전에 일시적으로 메트포르민을 중단하도록 권고했다.

이와 함께 미국영상의학회(ACR)는 메트포르민 치료가 필요한 환자를 적절히 선정한다면 정맥 내 요오드 조영제 투약 후 젖산산증이 발생한 사례는 없다고 밝히고 있다. 

이에 eGFR 30mL/min/1.73㎡ 이상이며 급성 신손상이 없다면 정맥 내 요오드 조영제 사용 검사 전 또는 후에 메트포르민을 중단하지 않아도 명시했다. 단 급성 신손상 또는 eGFR 30mL/min/1.73㎡ 미만인 환자는 검사 전 메트포르민을 중단해야 하며 검사 후 48시간 동안 투약해선 안 된다고 밝혔다. 

유럽비뇨생식방사선학회(ESUR) 가이드라인 역시 eGFR 30mL/min/1.73㎡ 미만이라면 메트포르민을 중단해야 하며 검사 후 48시간 동안 투약하지 않도록 명시했다. 

다만 이번 합의문은 신장내과와 내분비내과 전문의가 의견을 모은 것으로 임상에서 반드시 지켜야 할 의무사항은 아니다.

현재 식품의약품안전처는 방사성 요오드 조영물질을 정맥 내 투여하는 경우 메트포르민 치료 기준을 두 학회의 합의문보단 엄격하게 제시하고 있다.

식약처 주의사항에 따르면, 방사선 요오드 조영물질을 정맥 내 투여하는 검사가 계획된 환자는 eGFR 60mL/min/1.73㎡ 초과한 경우 적어도 검사 시점 또는 사전에 메트포르민 투약을 중단하고 48시간 이내에는 재투여가 불가능하다. 신기능 재평가 후 추가 손상 위험이 없을 것으로 판명된 이후에만 치료를 재개할 수 있다.

또 eGFR 45~60mL/min/1.73㎡인 중등도 신장애 환자는 요오드 조영제 투여 48시간 전 메트포르민을 반드시 중단해야 하며, 48시간 이내에는 재투여가 불가능하다. 신기능 재평가 후 추가 손상 위험이 없을 것으로 판명된 이후에만 치료를 재개할 수 있다.

대한당뇨병학회 권혁상 진료지침위원장(여의도성모병원 내분비내과 교수)은 "임상에서 요오드 조영제 사용 검사 전 메트포르민 치료에 대한 혼선이 있어, 신장학회와 당뇨병학회가 공동으로 합의문을 만든 것"이라며 "(메트포르민 관련 젖산산증 등)안전성 이슈가 있는 만큼 임상에서는 이번 합의문을 보수적으로 받아들일 것 같다"고 밝혔다.