비만+ 제1형 당뇨병 환자에게 위우회술, 아직은 시기상조
비만+ 제1형 당뇨병 환자에게 위우회술, 아직은 시기상조
  • 박선재 기자
  • 승인 2019.10.08 06:00
  • 댓글 0
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5년 관찰 기간 동안 위우회술군에서 심부전 위험, 뇌졸중 발생 훨씬 낮아
위우회술군에서 고혈당 이벤트 두 배 이상 발생
김상현 교수, "제1형 당뇨병 환자에게 당뇨병 조절 위해 위우회술은 아직은 근거 없어"

[메디칼업저버 박선재 기자] 제1형 당뇨병이 있는 고도비만환자에게 위우회술 등이 새로운 해결책이 될 수 있을까? 이에 대한 답변은 현재까지는 'NO'인 듯하다.  

현재 제2형 당뇨병이 있는 비만환자에게 위우회술 등이 새로운 치료법으로 등장하고 있다. 이에 제1형 당뇨병에도 위우회술이 긍정적으로 작용하지 않을까 하는 연구가 많아지고 있다.  

위우회술, 제1형 당뇨병+비만 환자에게 치료법 될까?  

그런데 기대와 달리 연구결과는 만족스럽지 못한 상황이다.

지난달 9월 스페인 바르셀로나에서 개최된 제55회 유럽당뇨병학회(EASD)에서도 이 같은 결과가 나왔다(#Abstract 91). 

이미지 출처: 포토파크닷컴
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제1형 당뇨병이 있는 중년의 비만 환자가 위우회술을 시행했을 때 수술을 하지 않은 비슷한 또래 동료보다 심혈관사망이나 뇌줄증은 낮았지만, 당뇨병성 케톤산혈증(DKA)은 더 높았다는 연구결과가 발표된 것. 

스웨덴 살그렌스카대병원 Gudrun Hoskuldsdottir 박사팀은 2007~2013년 스웨덴 국가당뇨병등록부(National Diabetes Register)와 스칸디나비아 비만수술 등록부(Scandinavian Obesity Surgery Registry)를 기반으로 연구를 진행했다. 

제1형 당뇨병이 있는 환자 중 위우회술(Roux-en-Y gastric bypass)을 받은 환자 387명(위우회술군)과 수술하지 않은 387명(대조군)을 1:1 매칭 비교했다. 

위우회술군과 대조군의 성별, 나이, 당뇨병 기간, 체질량지수(BMI) 등은 비슷했다. 환자의 평균 나이는 41세였고, 평균 BMI는 40kg/㎡였다. 또 평균 당뇨병 기간은 18.8년이었다.  

일차 아웃컴은 모든 종류의 사망률, 심혈관계 사망률, 심혈관질환, 저혈당 혹은 입원이 필요한 고혈당 이벤트였다.

EASD에서는 발표되지 않았지만, 이차 아웃 컴은 신장기능, 절단, 정신질환, 알코올/약물 과다사용였다. 또 심혈관질환과 당뇨병성 케톤살혈증, 저혈당 등의 평균 관찰기간은 4.7년(최대 9년)이었고, 사망률은 5.8년(최대 10년). 

연구 결과 모든 종류의 사망률은 위우회술 군에서 더 낮았지만, 이 결과는 통계적으로 유의미하지 않았다(P=.06). 심혈관사망위험에서는 확연한 차이를 보였다. 

위우회술군에서 심각한 저혈당 이벤트 발생

우선 관찰기간 동안 심혈관 사망위험은 위우회술군에서 의미 있게 더 낮았다(HR, 0.15; P = .013). 또 5년 동안의 관찰기간 동안 위우회술 군에서 심부전 위험(HR, 0.32; P=.003)과 뇌졸중(HR, 0.18; P=.026)이 대조군보다 훨씬 낮았다.

이미지 출처: 포토파크닷컴
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하지만 심근경색과 심방세동 위험은 비슷했고, 위우회술 군에서 발생한 심각한 저혈당 이벤트는 증가했지만 유의미하지는 않았다.  

이 연구결과의 논쟁이 시작되는 부분은 위우회술군에서 당뇨병성 케톤산증을 포함해 입원해야 할 정도의 심각한 고혈당 이벤트가 두 배 이상 발생했다는 점이다. 

제1형 당뇨병 환자에게 주로 나타나는 당뇨병성 케톤산증은 인슐린 부족과 글루카곤 증가로 나타난다. 주요한 증상은 혈당이 상승하고 혈중 케톤과 대사상산증이 보인다는 것이다. 

Hoskuldsdottir 박사는 "위우회술군에서 당뇨병성 혼수로 4명이 사망했고, 대조군에서는 1명이 당뇨병성 코마(COMA)였다는 것은 매우 중요한 결과'라며 "비록 사망 사건이 많지 않지만 각각의 사례를 심각하게 생각해야 한다"고 말했다.

또 "위우회술 이후 고혈당이나 당뇨병성 케톤산증 이벤트가 나타나는 초기에 당뇨병 팀의 도움을 받아야 한다"고 강조했다. 

당뇨병성 케톤산증 등이 발생한 이유에 대해 순천향대 서울병원 김상현 교수(외과,고도비만수술센터장)의 분석은 이랬다.

순천향대 서울병원 김상현 교수 ⓒ메디칼업저버 김민수 기자
순천향대 서울병원 김상현 교수 ⓒ메디칼업저버 김민수 기자

위 우회술을 하면 수술 후 당 흡수율이 어떻게 될지를 예측하기가 어렵고 (소매절제술에 비해), 따라서 인슐린 요구량을 정확하게 측정하기가 어렵다는 것이다.

김 교수는 "인슐린 분비가 안 돼 인슐린 펌트를 달고 있는 경우가 많은 제1형 당뇨병 환자의 인슐린 요구량을 예측하기 어렵다"며 "결국 혈당 조절에 어려움을 겪을 수 있고, 이로 인해 케톤산증, 고혈당, 저혈당 등에 빠지기 쉽다"고 해석했다.

연구팀도 결과 발표 이후 몇 가지 한계가 있었다고 인정했다. 

인슐린 펌프 혹은 연속혈당측정기에 대한 정보가 부족했다는 한계가 있었고, 몸무게 변화 또는 시간에 따른 혈당조절 등에 대한 것도 정보가 부족했다는 것. 

연구팀은 "환자들이 어떻게 체중 감소 상태를 유지하는지, 체중이 어떻게 다시 증가하는지, 의학적 치료 혹은 위소매술과 위우회술은 어떻게 다른지 등에 대한 의문이 있다"고 말했다.

또 "연구에서 GLP-1 수용체 작용제(GLP-1 제제)나 새로운 당뇨병 약물을 사용하지 않았고, 그래서 앞으로 이에 대한 비교 연구를 수행해야 한다"고 말했다. 

증가 불충분해 제한적 접근 필요  

김 교수는 제1형 당뇨병이 있는 비만 환자에게 당뇨병 치료를 목적으로 수술을 하지 않는다고 말했다. 아직 위우회술이 제1형 당뇨병 치료에 효과적이라는 근거가 부족하기 때문이라고. 

김 교수는 "제1형 당뇨병은 자가 면역 질환이고, 췌장에서 인슐린을 분비를 못해 생기는 병으로, 인슐린 저항성이 증가해 발생하는 제2형 당뇨병과는 다르다"며 "다만, 여러 후향적 연구의 논문을 리뷰해 보면, 현재 비만한 제1형 당뇨병 환자가 증가하고 있고, 비만은 인슐린 저항성의 증가와도 관련이 있는 것은 사실"이라고 말했다.

또 "제1형 당뇨병 환자를 수술했을 경우, 인슐린 하루 요구량이 의미 있게 줄었고, 체질량지수도 의미 있게 줄었다는 보고들이 있다"며 "체중 감소 목적이라면 위우회술을 권유할 수 있지만, 당뇨병 완치 목적으로는 아직 권유하기가 어렵다. 위우회술이 제1형 당뇨병 관리에 도움이 된다는 증가가 불충분하므로 제한적으로 접근해야 한다"고 조언했다. 



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