농경사회 식습관탓 인슐린 분비능 취약
식생활 서구화 따른 췌장부담 급증 주원인
환자 대다수가 대사이상도 동반













우리나라 환자들은 서구 기준으로 볼때 터무니 없이 마른 체형에서도 당뇨병이 상당수 발생한다. 그러나 갈수록 비만형 환자의 비율이 늘어나고 있다.


　현재 한국인의 주요 만성질환 유병특성은 서양인과의 차별점과 동시에 동질화의 패턴이 함께 엉켜 있는 양상이다. 오랜 기간 우리나라는 독특한 지역적 생활환경 속에서 반복·누적된 유전적 선택을 받아 왔다. 서양과 두드러지게 구별되는 유병특성이 드러나는 이유다.

　하지만, 최근 들어 생활습관의 서구화로 질환의 특성까지 점차 서구인의 전철을 밟아가고 있음 또한 목격하고 있다. 독특하면서도 서구화된 유병패턴이 혼재돼 있어, 질환 치료시 두가지 흐름 모두에 관심을 기울여야 하는 과도기적 단계다. 아시아 전반에서 나타나는 동향이기도 하다.

　대표적 예가 당뇨병이다. 비만인 성인은 인슐린민감도가 떨어져 저항성이 발생하고 이로 인해 과로한 췌장의 베타세포 기능(인슐린분비능)까지 파괴되면 고혈당이 지속된다.

이것이 바로 서양에서 흔히 말하는 제2형당뇨병의 기전이다.

　당뇨병이라는 것이 인슐린민감도와 분비능의 상호관계 속에서 파악돼야 하지만, 서구의 경우 인슐린저항성이 원인 제공자가 되는 비만형당뇨병이 90% 이상으로 큰 비중을 차지한다. 비만과 당뇨병의 상관관계가 유병 특성을 명백히 지배하고 있다는 것이다.

비비만형 전통적으로 많아

　하지만, 우리나라 환자들은 서구 기준으로 볼때 터무니 없이 마른 체형에서도 당뇨병이 상당수 발생하는 것으로 보고돼 왔다. 전통적으로 비비만형당뇨병이 서양과 비교해 월등히 많다는 것인데, 상대적으로 낮은 인슐린분비능이 원인으로 지적돼 왔다.

1992년 신촌 세브란스병원에서 진료받은 당뇨병 환자 분석결과에 따르면, 제2형당뇨병(91.1%) 가운데 비비만인 경우가 68.5%로 비만형(22.6%)을 크게 앞서고 있다. 이같은 동향은 그 격차가 좁혀지고는 있으나, 2000년 이후 국민건강영양조사 등 대규모 역학조사에서도 두드러지게 나타난다.

비만형도 지속 증가

　간과하지 말아야 할 점은 과거 상대적으로 낮았던 비만형당뇨병이 최근 인슐린저항성의 증가로 인해 우리나라에서도 늘고 있다는 것이다.

지난해 대한당뇨병학회에서 발표된 "한국인 제2형당뇨병 환자에서 비만 유병률(가톨릭의대 안유배 교수)"에 관한 보고가 이를 입증한다.

　1996년 제2형당뇨병 환자의 비만도(BMI 25 기준)를 측정한 결과, 32.4%가 비만군에 해당됐다.

하지만, 2006년 실시된 또 다른 대규모 역학조사에서는 그 비율이 46.4%로 절반에 가깝게 증가했다. 대한당뇨병학회의 당뇨병 기초통계연구 보고서인 "Diabetes in Korea 2007"에서도 비만도가 확인된 당뇨병 환자 가운데 BMI 25 이상이 39.5%로 발표됐다.

전통적 생활습관 근본 원인

　그렇다면, 한국인을 포함한 아시아 지역에서 비비만형당뇨병이 상대적으로 많은 가운데 최근에는 비만형까지 함께 증가하는 이유는 무엇일까? 인슐린분비능에서 그 원인의 일부를 찾을 수 있다.

인슐린분비능이라 함은 신체가 당을 흡수할 수 있도록 얼마나 적절한 인슐린을 만들어 내느냐의 문제다. 이 기능이 떨어지거나 전혀 가동되지 못할 경우 제1형당뇨병이 발생한다.

하지만, 분비능 자체가 저하돼 있는 경우에는 조금의 인슐린저항성 만으로도 베타세포의 기능이 부담을 받아 고혈당이 유지되는 제2형당뇨병 위험도 간과할 수 없다. 그런데, 한국이나 일본 등의 아시아인에서 이같은 분비능이 근본적으로 저하돼 있다는 보고들이 있다.

　일본 간사이전력병원(Kansai Electric Power Hospital)의 유타카 세이노(Yutaka Seino) 교수는 지난해 열린 서울당뇨병포럼에서 "일본인 제2형당뇨병의 기전과 병리학적 접근"에 대해 발표, 자국인의 인슐린분비능이 백인에 비해 절반 가까이 떨어진다는 점을 지적했다. 세이노 교수는 그 이유를 일본의 전통적인 생활습관에서 찾았다.

　그의 설명에 따르면, 서양인은 육류중심의 생활습관으로 당대사의 요구가 증대되고 이 과정에서 인슐린민감도 또는 저항성의 문제가 야기되는 환경에 오랜 기간 노출돼 왔다.

인슐린저항성이 발생할 경우, 신체는 이를 근본적으로 극복하기 위해 췌장의 베타세포가 더 많은 인슐린을 분비하게 된다. 바로 이같은 식생활습관이 수천년간 누적돼 오는 상황에서 활발한 인슐린분비능이 더 강력히 요구됐다는 주장이다.

　반면, 아시아 지역은 수천년 동안 농경사회가 지속돼 베타세포의 활동이 많이 필요하지 않는 환경에서 살아 왔다. 아시아인의 전통적인 식생활습관으로 인해 인슐린저항성이 큰 문제가 되지 않았고, 이에 따라 인슐린분비능 개선에 대한 요구가 상대적으로 미미했다는 것이다.

　서양인은 인슐린저항성의 잠재적 가능성을 담보하는 생활습관으로 인해 베타세포의 기능이 상당히 활발해진 것에 반해 아시아인은 그렇지 않아 베타세포의 양과 질적인 측면이 상대적으로 떨어진다는 것.

그리고, 이같은 환경적 요인의 결과가 수천년 간 유전적으로 선택되는 적자생존의 과정에서 아시아인의 당뇨병 유병특성으로 고착돼 왔다는 설명이다.

인슐린저항성 급격히 증가

　그런데, 이같이 근본적으로 인슐린분비능이 떨어져 있는 아시아인들이 급속한 경제성장으로 인한 식생활습관의 서구화로 인해 인슐린저항성의 공격을 받게 되면서 당뇨병이 급속히 증가하고 있다.

　본래 인슐린분비능이 약한데다가 인슐린민감도마저 떨어지는 변화를 겪다 보니 혈당량 유지를 위해 췌장이 더 많은 부담을 안게 되고, 결국에는 지쳐버린 베타세포가 기능을 상실하게 되는 것.

뚱뚱하지 않은데도 당뇨병이 발생하는 이유다.

　한편 식생활습관의 변화가 비만을 유도하고, 이로 인해 동반되는 인슐린저항성으로 전형적인 서구형(비만형)의 당뇨병이 급증하고 있는 것도 어찌 보면 당연한 결과일지 모른다.

식전·후혈당에 특이적 영향

　상대적으로 낮은 인슐린분비능은 한국인 당뇨병 환자에서 나타나는 식전, 식후혈당 사이의 특이적 상관관계에도 영향을 미친다.

대한당뇨병학회의 당뇨병 진료지침에 따르면, 우리나라 환자들은 식전혈당이 100mg/dL만 돼도 식후혈당이 200mg/dL을 넘는 경우가 상당수다.

진단시 식전혈당 만을 근거로 했다가는 많은 수의 당뇨병 진단을 놓칠 수도 있음을 엿볼 수 있는 대목이다.

　아주대병원 내분비내과 김대중 교수는 이같은 현상의 원인을 낮은 식후 인슐린분비능을 통해 일부 설명한다. 그는 식후혈당이 급격히 올라가는 주원인을 식사 직후 조기인슐린분비(early phase insulin secretion)가 정점에 도달하지 못하기 때문으로 보고 있다.

아시아인에서 인슐린분비능이 상대적으로 낮다는 점을 고려하면, 한국인에서 발견되는 식전·후혈당의 특이적 상관관계를 어느 정도는 설명할 수 있을 것이다.

대사증후군 동반

　심혈관질환 위험인자로 간주되는 대사이상이 대다수 당뇨병 환자에서 동반된다는 것도 최근 발견되는 한국인 당뇨병의 유병특성이다. 2005년 국민건강영양조사에서는 우리나라 당뇨병 환자의 75%가 대사증후군을 동반하는 것으로 나타났다.

　비만과 인슐린저항성으로 인한 당뇨병 발생비율이 그만큼 높아지고 있음을 반증하는 것으로, 이 경우 심혈관질환 위험도가 곱절로 높아져 더 깊은 주의가 요구된다.

당뇨병 환자의 치료시 여타 심혈관 위험인자를 함께 공략해야 한다는 통합관리 전략이 고려돼야 할 것이다.

　이상을 종합해 보면 한국인의 당뇨병은 현재 비만형과 비비만형이 혼재돼 있음을 알 수 있다. 서양에 비해 비비만형당뇨병이 여전히 높은 가운데, 비만형과의 비율이 50 대 50 정도로 그 격차가 많이 좁혀졌다.

이는 곧 우리나라에서 어느 한쪽만을 선택하는 서양의 획일적인 당뇨병 관리전략을 그대로 적용하기가 어렵다는 것을 의미한다.

　국내 당뇨병 전문가들은 비비만형당뇨병이 많은 점을 고려, 미국이나 유럽의 당뇨병 관리전략을 그대로 받아들일 수만은 없는 노릇이라고 견해를 피력해 왔다.

　비만형이 다수를 차지하는 서양인의 경우 인슐린저항성 개선을 주목표로 전략을 짜도 충분한 치료가 가능하지만, 인슐린분비능과 관계되는 비비만형에는 한계가 있다는 것. 우리나라 당뇨병 진료지침에 있어 우선적으로 고려돼야 할 사항이다.

　그렇다고 계속 증가하고 있는 비만형당뇨병을 등한시 할 수도 없다. 당뇨병 관리전략의 입안에 있어 우선 환자의 인슐린분비능과 민감도에 대한 분석을 토대로 개별 맞춤형 치료가 진행돼야 한다는 주장이 제기되는 것도 이 때문이다.