[더 모스트 임세형 기자] 급성관상동맥증후군(ACS) 고령 환자에서 P2Y12 억제제 선택에 가이드가 될 수 있을 연구가 발표됐다.

네덜란드 성안토니우스병원 Marieke E. Gimbel 박사팀이 발표한 POPular AGE 연구에서는 클로피도그렐이 티카그렐러 또는 프라수그렐보다 출혈 위험이 낮고 심혈관 위험은 유의한 수준으로 나타났다. 

▲고령 비STE-ACS 환자 대상
현재 가이드라인에서는 지속성 비ST분절상승 ACS(NSTE-ACS) 관리를 위해 아스피린과 P2Y12 억제제를 권고하고 있다. 약물로는 티카그렐러나 프라수그렐을 권고했고, 대체 약물로 클로피도그렐을 제시했다. 

이에 대한 근거로 프라수그렐에 대해서는 TRITON-TIMI 38, 티카그렐러에 대해서는 PLATO 연구가 있다. 각 연구에서 프라수그렐은 클로피도그렐 대비 TIMI 출혈, TIMI 주요 또는 비주요출혈 위험을 높인 것으로 보고됐고, 티카그렐러는 클로피도그렐 대비 높은 출혈 위험을 보였다. 

하지만 이번 연구에서는 임상시험에 포함된 75세 이상 고령 환자의 비율이 제한적이라는 점을 지적했다.

TRITON TIMI 38 연구에서 75세 이상 인구는 13%, PLATO 연구에서는 15%였다. 이와 함께 등록사업 연구에서 75세 이상 NSTEMI 환자의 비율은 35% 이내였다. 이외 다른 무작위 대조군 임상시험(RCT)에서도 선택적으로만 포함하고 있다. 

▲클로피도그렐 vs 티카그렐러 또는 프라수그렐
POPular AGE 연구는 무작위 오픈라벨 독립 맹검 디자인으로 진행됐다. 70세 이상 비ST분절상성 급성관상동맥증후군(ACS)으로 입원한 환자를 1003명 모집했다. P2Y12 억제제, 입원 전 이중항혈소판요법(DAPT)을 받고 있던 환자, 주요 수술 적응증에 해당되는 환자, 여명이 1년 미만인 환자는 제외했다. 

대상 환자들은 NSTE-ACS 발생 72시간 이내에 무작위로 클로피도그렐 75mg군과 티카그렐러 90mg군 또는 프라수그렐 5/10mg군으로 분류돼 12개월 간 치료받았다. 

베이스라인 연령은 클로피도그렐군 77세, 티카그렐러/프라수그렐군 77세, 심근경색증은 클로피도그렐군에서 24.4%, 티카그렐러/프라수그렐군에서 27.1%로 유사했다. 

▲클로피도그렐, 출혈 관련 우위성 확인
1차 종료점은 PLATO 주요 및 비주요 출혈이었고, 모든 원인 사망, 심근경색증, 뇌졸중, PLATO 주요 및 비주요 출혈에 대한 순수 임상적 혜택(net clinical benefit)도 평가했다. 

PLATO 주요 및 비주요 출혈 발생률을 평가한 결과  티카그렐러·프라수그렐군에서는 23.1%, 클로피도그렐군은 17.6%로 클로피도그렐군의 위험이 26% 낮았다(HR 0.74, 95% CI 0.56-0.97, p=0.03). 2차 안전성 평가에서 PLATO 주요 출혈 발생률은 클로피도그렐 4.4%, 티카그렐러·프라수그렐 8.0%, 두개내출혈 발생률은 0.4%, 1.0%, 치명적 출혈률은 0%, 1.0%였다. 

사망, 심근경색증, 뇌졸중, PLATO 주요 및 비주요출혈에 대한 공동 1차 순수 혜택 아웃컴 비교결과 티카그렐러·프라수그렐군의 발생률은 30.7%, 클로피도그렐군은 27.3%으로 비열등성을 입증했다. 

사망, 심근경색증, 뇌졸중에 대한 효과 아웃컴 발생률은 티카그렐러·프라수그렐 12.5%, 클로피도그렐 12.8%로 큰 차이가 없었다. 

약물 순응도도 클로피도그렐군 76%, 티카그렐fj 또는 프라수그렐군 51%로 차이를 보였다. 약물을 전환하거나 중단한 원인을 분석한 결과 티카그렐러·프라수그렐군에서는 출혈, 호흡곤란, 관상동맥우회로술(CABG), 기타, 원인불명이 많았고, 전반적으로 클로피도그렐군의 발생률이 더 낮았다. 

하위분석에서는 당뇨병, 심근경색증 병력, 신장기능(eGFR 60미만), 80세 이상 여부, 성별에 따른 PLATO 주요 및 비주요 출혈 발생률은 전반적으로 클로피도그렐에서 낮았다. 이에 비해 임상적 혜택에서는 심근경색증 병력, 신장기능, 남녀에 따라 차이를 보였다. 심근경색증 병력이 있고, eGFR 60 이상, 여성에서는 양군에서 유사한 경향을 보였다. 

연구에서는 "티카그렐러와 프라수그렐 대비 클로피도그렐은 출혈 위험을 낮췄고, 혈전성사건 예방에서는 유사한 효과를 보였다"고 정리하며 "70세 이상 NSTE-ACS 환자에서는 클로피도그렐을 우선 고려할 수 있다"고 제언했다.