에볼로쿠맙, ACS 급성기에서 효과 근거 확보
에볼로쿠맙, ACS 급성기에서 효과 근거 확보
  • 임세형 기자
  • 승인 2019.09.03 16:50
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[ESC 2019] EVOPASCS

PCSK9 억제제인 에볼로쿠맙의 급성관상동맥증후군(ACS)의 급성기 환자에서도 효과를 입증했다. EVOPASCS 연구를 발표한 스위스 베른대학병원 Konstantionos C. Koskinas 교수는 "ACS 급성기에 평균 LDL-C를 고강도 스타틴으로 감소시키면 30일 내 조기의 임상적 혜택을 얻을 수 있는 것으로 보고되고 있다"며 연구의 배경을 밝혔다.

이전 아토르바스타틴 80mg과 프라바스타틴 40mg을 비교한 연구에서 아토르바스타틴이 30일째 사망, 심근경색증, ACS로 인한 재입원 위험율을 28% 감소시킨 것으로 나타났고, 유럽동맥경화학회·심장학회(EAS·ESC) 가이드라인에서도 모든 ACS 환자에게 입원 후 초기에 고강도 스타틴을 투여할 것을 권고하고 있다(Ⅰ, A). 

▲PCSK9 억제제
연구에서는 PCSK9 억제제가 스타틴과 동등한 수준의 LDL-C 강하 효과를 보인다는 점에 주목했다. 앞서 진행된 연구에서 PCSK9 억제제는 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)이 없거나 안정형 또는 안정화된 관상동맥질환에서 LDL-C의 감소를 보였다. 하지만 연구에서는 ACS 급성기에서 PCSK9 억제제의 LDL-C 감소효과를 평가한 근거는 없다고 지적했다. 

이와 함께 연구에서는 "PCSK9 억제제의 LDL-C 강하 효과는 확인됐지만, 염증마커, 바이오마커, 혈소판 활성도, 조영술 유발성 급성 신장손상 예방 등 스타틴과 비스타틴제(에제티미브)에서 보고된 다면발현효과에 대해서는 아직 확인된 바 없다"며 연구의 배경을 설명했다. 

▲ACS 급성기 대상 
ACS 환자에서 급성기는 초기에 사건 재발 위험이 가장 높은 기간이다. 이전 ACS 환자를 대상으로 한 PCSK9 억제제 연구로는 ODYSSEY OUTCOMES와 FOURIER가 있다. ODYSSEY OUTCOMES 연구는 ACS 발생 후 평균 2.6개월이 경과한 환자 대상, FOURIER 연구는 심근경색증 발생 후 평균 3.4년이 경과한 환자들을 대상으로 했다. 하지만 EVOPACS 연구에서는 ACS 발생 후 1~3일 이내의 환자들을 대상으로 했다. 

ACS 환자 중 ST분절상승 심근경색증(STEMI) 발생 24시간 미만 또는 비ST분절상승 ACS(NSTE-ACS) 발생 72시간 미만인 환자들을 에볼로쿠맙 피하투여 420mg + 아토르바스타틴 40mg군과 위약 + 아토르바스타틴 40mg군으로 분류해 평가했다. 

1차 종료점은 8주 시점 베이스라인 대비 LDL-C의 변화였고, 2차 종료점은 안전성과 내약성이었다. 추가적으로 고민감성-C반응성단백질(hs-CRP), 기타 염증 바이오마커, 조영제 유발성 급성 신장손상, 경피적관상동맥중재술(PCI) 후 심근손상 등도 함께 평가했다. 

▲스타틴 비복용 환자군 대상
총 308명의 환자가 무작위에 포함됐고 8주 시점 연구를 종료한 환자는 293명이었다. 베이스라인 환자군의 평균 연령은 에볼로쿠맙군 60세, 위약군 61세, 당뇨병 동반율은 각각 15%, 고혈압 동반율은 51%, 56%, 흡연율은 41%, 30%, 심근경색증 병력은 15%, 12%, PCI 병력은 16%, 15% 등으로 양군이 유사했다. 

ACS 환자 중 84%가 PCI를 받았고, 관상동맥우회로술(CABG) 시술 환자는 7%, 약물요법 치료 환자는 9%였다. 연구등록 전 스타틴을 복용하지 않던 환자는 78.2%, 저중강도 스타틴 복용환자는 11.4%, 고강도 스타틴 복용환자는 10.4%였고, 이에 따라 평균 베이스라인 LDL-C 수치도 차이가 났다(3.7mmol/L, 2.9mmol/L, 2.3mmol/L). 

▲현격한 LDL-C 강하효과
1차 종료점 평가결과 8주 시점 LDL-C는 에볼로쿠맙군에서 77.1% 감소(베이스라인 139mg/dL, 8주 시점 31mg/dL), 위약군 35.4% 감소(베이스라인 132mg/dL, 8주 시점 80mg/dL)로 40.7%의 차이를 보였다. 이런 양군의 차이는 4주 시점부터 확인됐다. 4주 시점 LDL-C 수치는 에볼로쿠맙군 31mg/dL, 위약군 77mg/dL로 8주 시점까지 유지되는 경향을 보였다.  

LDL-C 목표수치에 도달한 비율도 유의한 차이를 보였다. LDL-C 70mg/dL 미만 도달률은 에볼로쿠맙군 95.7%, 위약군 37.6%였고, 목표수치를 55mg/dL 미만으로 조정했을 때도 각각 90.1%, 10.7%로 나타났다. 

또 하위분석에서는 STEMI와 NSTE-ACS, 65세 미만 또는 이상, 남녀에 따른 LDL-C 강하효과의 차이는 없었지만, 베이스라인 스타틴 복용에 따라는 차이를 보였다. 베이스라인에서 스타틴을 복용하고 있는 환자에서 LDL-C 강하폭은 에볼로쿠맙군에서 63.89mg/dL, 위약군에서 8.05mg/dL였던 반면 스타틴을 복용하지 않은 환자에서는 각각 80.30mg/dL, 43.75mg/dL의 감소폭을 보였다. 

2차 종료점 평가결과 유해사건 및 중증 유해사건 발생률에서도 양군 간 차이가 없었다. 하지만 세부적으로 ALT 3배 이상 증가, 알레르기반응 등에서는 차이가 없었지만, 근육통증, 설사 등 유해사건은 에볼로쿠맙군에서 더 많았고, 신경인지적사건 발생, 근육통증, 설사 발생률은 에볼로쿠맙군에서 더 높았다. 

자료를 보정한 후 분석한 결과에서는 심혈관 사망, 심근경색증, 뇌혈관사건 발생률이 에볼로쿠맙군에서 높은 경향을 보였지만, 재관류술 시행률, ACS 재발로 인한 입원 위험은 위약군에서 더 높은 것으로 나타났다. 

hs-CRP, 신장기능 감소폭은 위약군에서 높았고, PCI 후 심근손상 위험은 에볼로쿠맙군에서 높았지만 임상적으로 유의한 차이는 아니었다. 

한편 연구에서는 "에볼로쿠맙의 뛰어난 LDL-C 강하효과는 확인됐지만, 임상적 아웃컴을 평가하지 않았기 때문에 대규모 장기간 연구가 필요하다"고 단서를 붙였다. 



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