티카그렐러, 당뇨병·CAD 환자에서 '절반의 성공'
티카그렐러, 당뇨병·CAD 환자에서 '절반의 성공'
  • 박선혜 기자
  • 승인 2019.09.02 08:36
  • 댓글 0
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[ESC 2019] THEMIS 결과, 아스피린과 병용으로 CVD 사망·심근경색 등 위험 ↓
주요 출혈 위험은 2배 이상 의미 있게 높아
PCI 받았던 환자 하위분석한 THEMIS-PCI 결과, 티카그렐러 전반적인 임상 혜택 확인
유럽심장학회 연례학술대회에서는 THEMIS와 THEMIS-PCI 연구 결과가 연이어 공개됐다. 핫라인 세션의 포문을 연 두 연구 결과를 듣기 위해 전 세계 심장 전문가들이 강연장을 찾았다. 한정된 공간으로 강연장에 입장하지 못한 참가자들이 외부에서 강연을 지켜보고 있다.
▲유럽심장학회 연례학술대회에서는 THEMIS와 THEMIS-PCI 연구 결과가 1일 공개됐다. 핫라인 세션의 포문을 연 두 연구 결과를 듣기 위해 전 세계 심장 전문가들이 강연장을 찾았다. 한정된 공간으로 강연장에 입장하지 못한 참가자들이 외부에서 강연을 지켜보고 있다.

[파리=메디칼업저버 박선혜 기자] 항혈소판제인 티카그렐러(제품명 브릴린타)가 제2형 당뇨병을 동반한 안정형 관상동맥질환 환자를 대상으로 한 임상시험에서 절반의 성공을 거뒀다.

이들 환자가 포함된 THEMIS 임상 3상 결과, 티카그렐러와 아스피린 병용요법인 이중항혈소판요법(DAPT)을 받은 환자군은 아스피린만 복용한 이들보다 주요 심혈관사건 발생 위험이 낮았다.

문제는 출혈이었다. 주요 출혈 위험은 티카그렐러와 아스피린을 병용한 환자군에서 더 높아 티카그렐러의 발목을 잡았다. 

다만 경피적 관상동맥중재술(PCI)을 받았던 환자를 하위분석한 THEMIS-PCI 연구 결과에서는 티카그렐러와 아스피린을 병용했을 때 전반적인 임상 혜택(net clinical benefit)이 더 커, 이들에게는 이 같은 장기간 DAPT를 적용할 수 있을 것으로 분석된다. 

THEMIS와 THEMIS-PCI 연구 결과는 1일 유럽심장학회 연례학술대회(ESC 2019)에서 공개됐고, 각각 NEJM과 The Lancet 온라인판에 동시에 실렸다.

THEMIS, 심근경색·뇌졸중 과거력 없는 환자 약 2만명 포함

무작위 이중맹검 위약 대조군 연구로 진행된 THEMIS 연구에는 50세 이상인 제2형 당뇨병을 동반한 안정형 관상동맥질환 환자 1만 9220명이 포함됐다. 전체 환자군은 심근경색 또는 뇌졸중 과거력이 없었다.

환자들은 티카그렐러+아스피린 병용요법군(티카그렐러군, 9619명)과 위약+아스피린 치료군(위약군, 9601명)에 무작위 분류됐다. 

1차 효능 종료점으로 심혈관질환에 의한 사망 또는 심근경색, 뇌졸중 등을 종합해 평가했다. 1차 안전성 종료점은 TIMI(thrombolysis in myocardial infarction) 기준에 따른 주요 출혈로 설정했다. 

추적관찰은 39.9개월(중앙값) 동안 진행됐다. 치료 중단율은 티카그렐러군이 34.5%로 위약군(25.4%)보다 높았다. 

THEMIS 연구 결과를 발표한 미국 브리검여성병원 Deepak L. Bhatt 교수.
▲THEMIS 연구 결과를 발표한 미국 브리검여성병원 Deepak L. Bhatt 교수.

티카그렐러군 심혈관 혜택 확인…주요 출혈 위험 2.32배↑

최종 결과, 1차 효능 종료점 발생 위험은 티카그렐러군이 위약군보다 10% 낮아(HR 0.9; P=0.038) 티카그렐러 치료로 심혈관 혜택을 얻을 수 있었다. 1차 효능 종료점 발생률은 티카그렐러군 7.7%, 위약군 8.5%였다.

하지만 주요 출혈 위험은 티카그렐러군이 위약군 대비 2.32배 유의하게 높아 안전성 문제가 감지됐다(티카그렐러군 2.2% vs 위약군 1.0%; HR 2.32; P<0.001). 두개내출혈 발생 위험도 티카그렐군이 위약군보다 1.71배 높았다(0.7% vs 0.5%; HR 1.71; P=0.005).

단 치명적인 출혈에 해당하는 BARC 5점의 출혈 발생 위험은 티카그렐러군과 위약군간 의미 있는 차이가 없었다(0.2% vs 0.1%; HR 1.90; P=0.11).

이어 1차 효능 및 안전성 종료점을 모두 평가한 전반적인 임상 혜택을 확인했고, 최종적으로 두 군간 유의한 차이가 없다는 결론이 내려졌다(티카그렐러군 10.1% vs 위약군 10.8%; HR 0.93; 95% CI 0.86~1.02).

연구를 진행한 미국 브리검여성병원 Deepak L. Bhatt 교수는 "심근경색 또는 뇌졸중 과거력이 없는 제2형 당뇨병 동반 안정형 관상동맥질환 환자는 티카그렐러와 아스피린 병용요법으로 심혈관질환에 의한 사망, 심근경색, 뇌졸중 등 위험을 의미 있게 낮출 수 있었다"며 "그러나 주요 출혈 위험은 티카그렐러군에서 유의하게 높았다"고 정리했다.

그는 이어 "심근경색 또는 뇌졸중 과거력이 없고 제2형 당뇨병을 동반한 안정형 관상동맥질환 환자에게 티카그렐러의 출혈 위험이 혜택보다 더 크기 때문에 티카그렐러 치료를 적용하기 어렵다"면서 "다만 허혈성 사건 위험이 높지만 출혈 위험이 낮은 환자들은 장기간 DAPT 치료 혜택을 얻을 수 있을 것" 밝혔다. 

THEMIS-PCI 결과를 발표한 프랑스 Hospital Bichat의 Philippe Gabriel Steg 박사.
▲THEMIS-PCI 결과를 발표한 프랑스 Hospital Bichat의 Philippe Gabriel Steg 박사.

THEMIS-PCI, PCI 받았던 환자는 전반적인 임상 혜택 커 

THEMIS 연구 결과에 따라 PCI를 받았던 환자를 하위분석한 THEMIS-PCI 연구에도 심장학계의 관심이 모아졌다. THEMIS-PCI 연구에는 THEMIS 연구 참가자 중 과거 PCI를 받았던 환자 1만 1154명(58%)이 포함됐다.

결과적으로 PCI를 받았던 제2형 당뇨병 동반 안정형 관상동맥질환 환자는 티카그렐러와 아스피린 병용요법으로 전반적인 임상 혜택을 얻을 수 있었다.

구체적으로 PCI를 받았던 환자에서 1차 효능 종료점 발생률은 티카그렐러군 7.3%, 위약군 8.6%로 그 위험은 티카그렐러군에서 15% 낮았다(HR 0.85; P=0.013). 

이와 달리 PCI를 받지 않았던 환자의 경우 티카그렐러군과 위약군간 1차 효능 종료점 발생 위험의 차이가 없어(HR 0.98; P=0.76), PCI를 받은 환자군은 티카그렐러로 심혈관 혜택을 얻을 수 있음을 입증했다. 

그러나 이번 결과에서도 티카그렐러군은 주요 출혈 위험을 피해갈 수 없었다. 주요 출혈 위험은 티카그렐러군이 위약군 대비 2배가량 높은 것으로 조사됐다(2.0% vs 1.1%; HR 2.03; P<0.0001).

단 이 같은 결과를 모두 종합해 평가했을 때 PCI를 받았던 환자들은 티카그렐러로 전반적인 임상 혜택이 나타났다.

모든 원인에 의한 사망, 심근경색, 뇌졸중, 치명적 출혈 등을 종합적으로 평가한 위험은 티카그렐러군이 위약군보다 15% 낮았던 것(9.3% vs 11%; HR 0.85; P=0.005).

이와 비교해 PCI를 받지 않은 환자군은 통계적인 유의성은 없었지만 티카그렐러군이 위약군보다 그 위험이 6% 높은 것으로 보고됐다(HR 1.06; P=0.39).

연구 결과를 발표한 프랑스 Hospital Bichat의 Philippe Gabriel Steg 박사는 "과거 PCI를 받았던 당뇨병 동반 안정형 관상동맥질환 환자는 티카그렐러와 아스피린 병용요법을 받으면 주요 출혈 위험이 높았지만, 심혈관질환에 의한 사망, 심근경색, 뇌졸중 등 위험을 낮출 수 있었다"며 "티카그렐러는 PCI를 받았던 환자에게 전반적인 임상 혜택이 있다"고 강조했다.

이어 "이번 결과는 과거 PCI를 받았던 당뇨병 동반 관상동맥질환 환자 중 허혈성 사건 위험이 높고 출혈 위험이 낮으며 항혈소판제 내약성을 보이는 환자에게 장기간 티카그렐러와 아스피린 병용요법을 고려할 수 있음을 시사한다"고 밝혔다.

이번 결과에 대해 학술대회에서 만난 국내 심장내과 교수는 "THEMIS-PCI 연구에서 전반적인 임상 혜택을 따져보니, PCI를 받았던 환자는 티카그렐러와 아스피린 병용요법으로 얻을 수 있는 순이익이 더 컸다"며 "반면 PCI를 받지 않았던 환자군은 전반적인 임상 혜택이 없었다. 이에 따라 PCI를 받았던 제2형 당뇨병을 동반한 안정형 관상동맥질환 환자는 티카그렐러와 아스피린 병용요법을 적용할 수 있을 것"이라고 전했다.


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