COPD 치료를 위한 장기산소치료 및 폐기능 강화 재활치료
COPD 치료를 위한 장기산소치료 및 폐기능 강화 재활치료
  • 메디칼라이터 메디컬라이터부
  • 승인 2019.08.23 14:48
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<strong>좌장 이관호</strong><br>영남의대 교수<br>영남대병원 <br>호흡기알레르기내과
좌장 이관호
영남의대 교수
영남대병원 
호흡기알레르기내과

최근 ‘COPD 치료를 위한 장기산소치료와 폐기능 강화 재활치료’를 주제로 좌담회가 개최됐다. 
좌장은 영남의대 이관호 교수가 맡았고, 대구파티마병원 김연재 과장과 울산의대 이세원 교수가 차례로 강연했다.  본지는 이날의 강연 내용을 요약 정리했다.

 




장기산소치료의 진단 및 치료요법

<strong>김연재</strong><br>대구파티마병원<br>호흡기내과 과장
김연재
대구파티마병원
호흡기내과 과장

COPD 환자에게 가정에서 사용하도록 처방하는 산소치료에는 15시간 이상 사용하는 장기산소치료(long-term oxygen therapy, LTOT), 이동식산소치료(ambulatory oxygen therapy, AOT), 야간산소치료(nocturnal oxygen therapy, NOT), 격렬한 운동 후 숨찬 강도를 감소시키는 short burst oxygen, 환자의 편안한 임종을 위한 완화산소치료(palliative oxygen therapy, POT)가 있다.

장기산소치료는 COPD 환자에서 동맥혈산소분압(PaO₂)이 55 mmHg 이하 또는 동맥혈산소포화도(SaO₂)가 88%보다 적은 경우와 PaO₂가 59 mmHg이거나 SaO₂가 89% 사이면서 폐성심, 우심부전, 적혈구증가증 등의 경우에 적용될 수 있다. 또한 간질성 폐질환, 결핵성 파괴폐, 낭성 섬유증, 진행성 심부전 환자에서 적용도 가능한데 이에 대한 무작위 대조 임상연구나 생존 이익을 입증한 연구가 없어 COPD 진단 기준을 적용한다. '2018 COPD 진료 지침'에 따르면, 장기산소요법은 안정 상태에서 3주 동안 2회 반복측정한 PaO₂ 또는 SaO₂에 기반하여 결정하고, 2-3개월 후 동맥혈가스검사(ABGA) 또는 SaO₂ 검사를 시행해야 한다. 

장기산소치료는 NOT (Nocturnal Oxygen Treatment) 임상연구와 MRC (Medical Research Council study) 임상연구 결과를 바탕으로 만성 저산소혈증 환자에게 적용할 수 있는 표준치료로 자리잡았다. NOT 임상연구에서 지속적으로 산소를 공급받은 군과 야간산소치료를 받은 군을 비교한 결과 12, 24개월에 측정한 생존율이 지속적으로 산소를 공급받은 군에서 유의하게 상승한 것이 관찰되었다<그림 1>

MRC 임상연구에서 PaO₂가 40-60 mmHg인 중증의 비가역적 기도폐쇄, 과탄산혈증이 동반된 환자를 대상으로 15시간 이상 산소공급치료를 5년간 지속한 경우 치료받지 않은 대조군 대비 생존율이 유의하게 증가했다. 하루 중 산소 치료 시간이 길어질수록 생존이 증가한다는 내용의 논문들도 있다.

그런데, PaO₂ 56-65 mmHg 정도인 중등증 저산소혈증의 COPD 환자들에서 대조군과 장기산소치료군의 생존에는 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다. 또, 야간산소치료는 폐 혈역학에 큰 영향을 주지 않고 장기산소치료 처방을 지연시키지는 않는 것으로 나타나, COPD 환자에서 야간산소치료는 그렇게 권장되지 않고 있다.

COPD 급성 악화 환자에서 비침습적 양압환기(non-invasive ventilator, NIV) 사용은 사망률을 감소시키는 것으로 알려져 있다. 비침습적 양압환기는 장기산소치료와 같이 적극적인 치료 개입에도 불구하고 증상이 지속되고, 특히 고탄산혈증과 야간저환기, 잦은 입원을 경험하는 환자에게 도움을 줄 수 있다. 

결론적으로 2018년 COPD 진료 지침에 따르면 실제적으로 모든 COPD 환자에게 15시간 이상 장기간 산소 투여는 생존율을 높일 수 있으므로 이에 대한 적극적인 교육이 필요하다. COPD 환자에게 비침습적 양압환기를 적용할 경우 아직까지는 근거 수준이 미약하지만 파괴폐, 저산소혈증, COPD 등의 만성호흡부전 증상인 환자들에게 좀더 적극적으로 권유할 수 있을 것이라 생각한다.


폐기능 강화를 위한 호흡재활치료: 근거 및 운영의 실제

이세원 울산의대 교수서울아산병원 호흡기내과
이세원
울산의대 교수
서울아산병원 호흡기내과

COPD는 완전히 가역적이지 않게 진행하는 질병이기 때문에 폐기능을 강화시키기 위해 재활요법이 반드시 필요하다. 실제 COPD 예후와 관련한 여러 지표 중 특히 운동능력이 중요한 부분을 차지하고 있다. COPD로 진단받기 이전부터 이미 호흡곤란과 신체활동 감소를 경험하며, 이는 활동량 감소로 이어져서 결국 근육량이 감소하는 악순환을 거치게 된다. 이를 바탕으로 COPD 환자의 신체활동이 증가하면 COPD 이환율, 사망률, 악화가 감소된다는 연구 결과가 있으며, 호흡재활치료가 COPD로 인한 사망을 감소시켰다는 간접적인 연구결과도 존재한다<그림 2>

서울아산병원은 COPD, 기관지확장증, 간질성 폐질환, 폐암의 4군으로 환자를 나눠 호흡재활을 진행하고 있다. 세 건의 랜드마크 임상시험을 참고했으며, 이 연구에서 호흡재활프로그램이 COPD 환자에서 지구력 증가, 근육 피로도 감소, 입원 횟수 및 기간 감소, 호흡곤란 감소, 보행거리 증가 등의 치료효과를 나타냈다. 또한 전문가 감독하의 운동을 중심으로 교육을 포함한 여러가지를 진행하고 있다. frequency, intensity, time, type (FITT)에 따라 운동 강도를 정해서 진행하며 일상생활에 도움이 되는 방법에 대한 교육, 책자 배포도 하고 있다.

서울아산병원에서 진행한 2014년까지의 호흡재활 프로그램 현황에 따르면 6주간의 프로그램을 끝까지 따라오는 환자가 1년에 한 명 정도 밖에 없었다. 병원에의 접근성, 보호자 동반의 불편함이 원인으로 생각돼 4가지 방안 - 가정/외래 기반의 재활, COPD 악화의 안정화 이후 입원 시 재활, 입원 기반의 집중 재활, 그리고 방사선치료 중의 재활을 생각했다. 

폐암 환자를 수술 전 재활을 한 군(30명)과 그렇지 않은 대조군(30명)으로 무작위배정해 비교한 결과, 재활군에서 폐기능이 통계적으로 유의하게 개선되고 수술 후 합병증이 감소하는 것으로 나타났다. 또 다른 연구에서, 고령 폐암 환자에게 호흡재활을 실시한 결과 6분 보행 등이 개선되고 수술 후 합병증 발생률이 통계적으로 유의하게 감소하는 것으로 나타났다. 마지막으로 164명의 폐암 수술 예정인 환자들에서 재활을 한 군과 그렇지 않은 군으로 무작위배정해 비교한 결과, 호흡기 합병증 등에 있어 호흡재활군이 유의하게 개선된 것을 나타냈다. 

결론적으로 폐기능 강화를 위한 호흡재활 프로그램은 필요하고 환자에게도 실질적인 도움을 줄 수 있다. 호흡재활프로그램을 실행하기 위한 교육과 인력, 시설 등에서 구체적인 방안을 마련하는 것이 중요할 것이다.  

 

 Panel Discussion 
 

<strong>패널 현대성</strong><br>대구가톨릭의대 교수<br>​​​​​​​대구가톨릭병원 호흡기내과
패널 현대성
대구가톨릭의대 교수
대구가톨릭병원 호흡기내과

현대성: 장기산소치료는 1일 15시간 이상 시행해야 효과가 있다고 알려져 있으나, 실제 환자에서는 낮에도 숨이 차면 산소요법을 시행한다. 숨이 찰 때만 산소요법을 해도 치료효과의 근거가 있는지, 1일 15시간 이상 산소요법을 시행하도록 환자를 교육시킬 방법은 무엇인지 궁금하다.

김연재: 산소치료요법 시간에 비례하여 생존율이 증가한다고 알려져 있으나, 숨이 찰 때 short burst oxygen 1회 시행이 생존에 영향을 준다는 근거는 없다. 따라서 장기간 산소요법 사용을 끊임없이 교육하고, 의사뿐만 아니라 가정용 산소발생기 회사에서도 환자를 적극적으로 교육시키는 것이 중요하다.

이관호: 안정기 중증 저산소혈증 환자에서는 산소치료요법의 효과가 발현되기 때문에 장기간 사용이 가능하나, 중등증 저산소혈증 환자에서는 주의가 필요하다. 원칙적으로 외래에서 ABGA를 한 뒤 산소가 필요한 환자에게 처방전을 내는 것이 바람직하다. 

이세원: 산소가 있으면 운동능력과 재활치료 효율이 향상되므로 엄격하게 처방 여부를 결정하기 보다는 일시적으로 호흡곤란을 개선한다는 측면으로 접근하고 환자가 원할 경우 산소치료를 처방한다.

이관호: 가정내 산소치료 효과는 40여년전 논문을 기반으로 증명된다. 이에 관한 새로운 연구는 필요치 않으며, 산소 치료가 필요한 환자에게는 반드시 시행해야 한다. 기존 가이드라인은 그대로 이용해도 무방할 것으로 생각되는데, 추후 관리에서 모니터링은 어떻게 하는가?

현대성: 추후 관리가 필요한 환자에게는 먼저 산소포화도측정기로 모니터링을 권유하고, 환자가 측정하다가 수치가 감소하면 외래를 방문하도록 한다. 산소처방전의 유효 기간이 6개월에서 1년으로 연장되어 편리해졌다. 1년마다 폐기능 검사를 하고, 외래 진료 시 산소포화도측정기로 산소포화도를 확인한다. 

이관호: 비침습적 간헐적 양압환기와 장기산소치료를 병행하는 환자는 고탄산혈증이 지속되어 호전되지 않는 환자이다. 저산소혈증만 있는 환자에게는 양압환기까지 시행할 근거가 없다. 따라서 장기산소치료의 효과나 적응증, 모니터링, 장치 등은 기존과 같이 시행하면 되고, 양압환기를 시행하면서 장기산소치료를 병행해야 할 환자의 적응증에 있어서는 추가연구가 지속되어야 할 것 이다. 현재 치료효과에 관한 평가는 어떻게 진행하는가?

이세원: 내원 시 6분 보행거리검사를 진행한다. CAT (COPD assessment test) 점수를 확인하거나 심폐기능검사를 초기에 수행하기도 하지만 지속하기는 어렵다. 급성 악화를 원인으로 입원 및 퇴원한 경우 1회 또는 다음 외래 방문 시 재활치료를 시행한다. 대부분의 환자는 처음 외래 진료부터 재활치료를 1-2회씩 경험하므로 입원 시 추가적인 재활치료의 필요성을 많이 느끼지는 않는다. 

김연재: 미국 community cardiopulmonary rehabilitation center는 근력 운동, 비디오 프로그램, 교육 등으로 구성된 6주 재활프로그램이 있다. 각 병원의 담당 주치의가 기본적인 데이터와 함께 환자를 의뢰하면 해당 환자는 6주 동안 교통편을 제공받으며 재활프로그램을 진행한다. 치료 이후의 결과 측정까지 해주는 이상적인 프로그램이므로 국내의 지역사회 거점 병원에서 이를 적용하는 것도 고려할 만하다.

이세원: 지역사회 거점병원을 시도했던 기관이 있었는데, 기술적 측면에서 상당히 우려되어 의뢰하지 못했던 경험이 있다. 또한 호흡재활치료에 대한 보험이 적용되면서 화제가 되었으나 지속되지 못했는데, 이는 재활의학과에 완전히 의존하여 진행되었기 때문이다. 호흡기 환자들은 재활의학과에서 공동진행하는 작업치료나 운동치료프로그램 중 하나로 편입되어 적합한 호흡재활치료를 받지 못하고, 이에 불만족한 경우 치료 지속이 어려워진다. 지역사회 거점병원은 접근성이 떨어지는 경우 더욱 필요성을 느끼지만 운영방식에 상당한 노력이 필요하므로 호흡기센터가 있는 병원에서 보다 적극적으로 운영된다면 효과가 있을 것으로 생각한다.   

이관호: 영남대병원에서도 호흡재활치료전문 교수를 채용하여 호흡기내과에서 주도적으로 호흡재활치료를 시행하고 있다. COPD 환자를 교육시키고 효과를 분석한 논문을 발표할 예정이다. 중증 COPD 환자의 상태가 악화됐을 때 외래에서 교육받은 군이 교육을 받지 못한 대조군 대비 질환에 대한 인지도가 개선되었고, 환자의 불안이나 우울감에 많은 효과가 있었다. 호흡재활치료의 일환으로 4명의 교육간호사와 함께 연 4회의 자조 모임을 진행하여, 환자들의 자긍심 측면에서도 긍정적으로 향상되었다.  

 

 Summary 

산소치료는 환자 선별의 과정부터 정확하고 엄격해야 하므로 어려움이 있다. 최근 많은 질환의 진단과 치료에 적용되는 정밀 의료를 산소처방에도 적용해 하위군 환자에 따른 산소치료 알고리즘을 만드는 것도 바람직하다. 양압환기치료의 중요성이 증가하고 있어 양압환기치료와 장기산소치료에 관한 임상사례들이 축적되도록 해야 한다. 외국의 호흡재활프로그램을 적용하여 국내 치료 방향에 적합하도록 학회 차원의 연구도 필요하다. 재활프로그램에서 교육은 무엇보다 중요하다. 호흡재활치료 시 반드시 질환에 관한 환자들의 이해 및 인지도를 확립시켜야 한다.

정리·메디칼라이터부



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