[메디칼업저버 박선혜 기자] 비만한 제2형 당뇨병(이하 당뇨병) 환자는 비만대사수술로 체중 감량과 혈당 개선 효과를 얻을 수 있다. 즉 비만과 당뇨병이라는 두 가지 질환을 한 번에 잡을 수 있어 비만한 당뇨병 환자에게 매력적인 치료다. 

게다가 올해 1월부터 비만대사수술이 급여화되면서 비용에 대한 부담도 덜어 수술에 대한 환자들의 관심이 커지고 있다. 이에 맞춰 비만대사센터를 개소하는 병원이 늘어나는 추세다. 

그동안 임상에서는 주로 생활습관 교정과 함께 항당뇨병제 치료를 진행해 왔다. 하지만 비만대사수술로 체중과 혈당을 모두 조절하고 항당뇨병제도 중단할 수 있어, 의료진뿐 아니라 환자는 약물과 수술 중 어떤 치료를 선택해야 할지 고민이 생긴다. 

비만한 당뇨병 환자 치료옵션으로서 비만대사수술이 갖는 의미와 함께 임상에서 치료 결정 시 고려해야 할 점 등을 짚어봤다. 

[창간 18주년 ①] 비만한 당뇨병 환자 치료 수술인가 약물인가

[창간 18주년 ②] 비만대사수술, 가이드라인·급여 등재 속속

[창간 18주년 ③] 비만대사수술, 혈당강하제보다 '먼저'인가?

[창간 18주년 ④] 비만대사수술 혜택 얻을 수 있는 환자 선별해라

국내외 진료지침에 '당뇨병' 치료로 비만대사수술 등장

이 같은 근거가 축적되면서 비만대사수술은 국내외 주요 진료지침에 비만한 당뇨병 환자의 치료전략으로 이름을 올렸다<표1>. 

세계비만대사외과학회 산하 아시아태평양연맹회의(IFSO-APC)는 2012년 합의문을 발표하며, 체질량지수(BMI) 35kg/㎡ 이상이거나 30kg/㎡ 이상이면서 조절되지 않는 제2형 당뇨병 또는 대사증후군을 동반했다면 비만대사수술을 고려하도록 했다(Obes Surg 2012;22(5):677~684).

우리나라도 지난해와 올해 각각 대한비만대사외과학회와 대한당뇨병학회가 진료지침을 제작하며 비만대사수술 관련 권고안을 마련했다.

'2018 대한비만대사외과학회 비만대사수술 진료지침'에 따르면, BMI 30~35kg/㎡이면서 내과적 치료로 혈당이 적절히 조절되지 않을 경우 비만대사수술을 시행할 수 있다. 

또 아시아에서는 BMI 기준을 2.5kg/㎡씩 낮춰 적용할 수 있다고 명시하며(Level of evidence B, Class IIa), BMI 27.5kg/㎡ 이상도 비만대사수술을 고려해볼 수 있다고 제시했다. 

대한당뇨병학회는 지난 5월 발표된 '2019 당뇨병 진료지침'에 '당뇨병 환자의 비만관리'편을 신설해 비만대사수술의 임상적 유용성에 무게를 실었다. 

진료지침에서는 BMI 30kg/㎡ 이상(2단계 비만)인 제2형 당뇨병 환자가 비수술 치료로 혈당조절에 실패한 경우 비만대사수술을 고려할 수 있다고 주문했다(C, IIb). BMI 35kg/㎡ 이상(3단계 비만)인 제2형 당뇨병 환자는 혈당조절과 체중감량을 위해 비만대사수술을 할 수 있다고 권고했다(A, IIa). 

국내 비만대사수술 보험 급여 적용 기준도 진료지침 권고안의 흐름과 궤를 같이한다. BMI 35kg/㎡ 이상이거나 30kg/㎡ 이상이면서 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 지방간 등 비만 관련 합병증을 동반한 경우 국민건강보험이 적용된다. BMI 27.5kg/㎡ 이상이면서 당뇨병이 있는 환자도 선별급여 적용 대상이다. 

우리나라 환자에게 적합한 비만대사수술은?

비만한 당뇨병 환자에게 시행할 수 있는 표준 비만대사수술은 루와이 위우회술이다. 위를 작게 절제해 소장을 끌어올려 위주머니 부분과 연결해주는 수술법으로 음식물 섭취를 제한하고 영양분 흡수를 억제할 수 있다.

루와이 위우회술은 BMI가 낮은 당뇨병 환자에서 위소매절제술보다 혈당 개선 효과가 크다고 알려졌다. 하지만 수술 후 일반 위내시경이 불가능해 위암 발생 위험이 높은 우리나라에 적용하기에는 부담이 크다. 

이러한 단점을 보완하기 위해 국내에서는 위소매절제술 후 십이지장소장우회술 또는 근위공장우회술을 시행하는 수술법이 임상에서 이뤄지고 있다.

십이지장소장우회술은 십이지장과 소장을 문합해 우회술의 효과를 더하는 수술로, BMI가 낮은 당뇨병 환자에서도 혈당 개선 효과가 크다. 또 수술 후 남은 위로 내시경 검사가 가능해 위암 조기 진단에 유리하다.

근위공장우회술은 십이지장을 우회하지 않고 근위 소장을 우회하는 수술이다. 당뇨병 치료를 주목적으로 하거나 BMI 45kg/㎡ 이상인 초고도비만 환자에게 적합하다. 
　
"내분비내과 먼저 찾는 환자 10명 중 2명 수준"

비만대사수술 급여화로 국내 비만한 환자들의 수술에 대한 관심이 뜨겁다. 급여화 후 비만대사수술 시행 건수가 급여화 전보다 늘어났다는 게 전문가들의 전언이다. 

비만한 환자들은 주로 외과를 찾아 비만대사수술에 대한 상담을 받는다. 비만한 당뇨병 환자도 내분비내과보다는 외과를 방문해 수술 상담을 받는다고 전해진다. 대다수 환자가 혈당 조절보단 체중 감량을 목적으로 비만대사수술을 받길 원하면서 외과를 먼저 찾는 것이다. 

분당서울대병원 박영석 교수(외과)는 "당뇨병 치료를 위해 비만대사수술을 받으려는 환자는 10명 중 2명 정도 되는 것 같다"며 "대다수 비만한 당뇨병 환자는 체중 감량을 위해 외과를 방문한다. 이후 검사를 통해 당뇨병을 동반한 환자로 확인된다"고 설명했다. 

서울성모병원 이승환 교수(내분비내과)는 "비만대사수술 급여화 후 수술 건수가 이전보다 늘었지만 당뇨병 치료 목적으로 내분비내과에 비만대사수술을 문의하는 경우는 많지 않다"면서 "외과에서 먼저 환자를 확인한 후 내분비내과와 협진해 비만대사수술을 진행하고 있다"고 말했다.