건보공단, '재정 건전 추진반'으로 지출 효율화 높인다
건보공단, '재정 건전 추진반'으로 지출 효율화 높인다
  • 정윤식 기자
  • 승인 2019.07.12 15:05
  • 댓글 0
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7개반 235명으로 구성·운영…사무장병원 등 부당청구 관리 강화 위한 전담팀도 계획
심평원은 분석심사 선도사업 실시로 심사평가체계 개편 시동…심사 품질향상 추진도
국민건강보험공단 김용익 이사장
국민건강보험공단 김용익 이사장

[메디칼업저버 정윤식 기자] 국민건강보험공단이 재정 관리 전문팀을 운영해 재정 건전화 추진에 총력을 기울일 전망이다.

이어 건강보험심사평가원은 8월 중 분석심사 선도 사업을 실시해 심사평가체계 개편에 본격 시동을 걸겠다는 다짐을 보였다.

건보공단과 심평원은 12일 보건복지위원회 전체회의에서 주요업무 현황과 2019년 중점 추진과제를 보고했다.

이날 보고에 따르면 건보공단의 경우에는 안정적인 건강보험 재정 관리에 역점을 둔 주요 업무를 대거 추진한다.

우선 건보공단은 고령화 등 미래위험에 대비한 선제적 대응을 위해 '재정 건전화 추진반'을 상시 운영한다. 

이 팀은 7개반 총 235명으로 구성되며 체납자 특별징수, 증대여 부당수급자 관리, 관리운영비 절감 등의 노력을 기울일 예정이다.

사전예방활동 강화로 사무장병원 진입을 조기 차단하고 징수율 제고를 위한 전담팀을 운영해 체납처분 시기도 단축한다는 게 건보공단의 또 다른 계획이다.

사무장병원 조사대상의 객관성 확보를 위해 사전선정심의위원회도 생긴다. 

위원회에는 보건복지부, 법률전문가, 수사전문가들이 포함되고 이들은 부당적발률 제고를 목표로 행정조사 대상기관을 선정하는 역할을 한다.

앞서 건보공단은 50억원 이상의 고액체납자 징수 강화를 위해 지난 1월부터 전담팀을 운영하고 있으며 독촉절차 없이 즉시 압류할 수 있도록 관련 법률 개선을 추진 중이다.

또한 건보공단은 보험사기 등 요양급여비용 거짓·부당청구 방지를 위한 유관기관 공조체계도 강화 하는 한편, 증 부정수급 방지를 위한 범사회적 운동을 전개해 하반기부터는 입원환자 본인확인을 실시한다.
 

심평원, 분석심사 시범사업 8월부터 7개 항목 실시

이어 심평원은 △심사평가체계 개편 △요양급여의 결정 및 가격관리 △건강보험 보장성 강화 정책 지원 △의료 질 평가 등을 주요 업무로 보고했다.

건강보험심사평가원 김승택 원장
건강보험심사평가원 김승택 원장

특히, 청구 건별 비용 중심에서 환자 중심의 의학적 근거 기반 진료비 심사체계로의 전환으로 의료 질 향상을 위한 심사평가 선순환 체계 구축에 강한 의지를 보였다.

즉, 지난해 건강보험 심사평가체계 개편 협의체와 실무 추진위원회 분과별 구성 등을 통해 논의된 '분석심사'의 선도사업을 실시하겠다는 것.

선도사업은 오는 8월 중에 시작되고 적용대상은 만성질환, 급성기 영역 등이다.

구체적으로 만성질환에는 고혈압, 당뇨, 천식, COPD가 포함되고 급성기진료는 슬관절치환술을 말하며, MRI와 초음파까지 총 7개 항목이 적용된다.

심평원은 분석심사 선도사업의 원활한 진행을 위해 '전문가 심사제도'를 구축하고, 적정 운영방안을 의논하는 '사회적 협의체'를 꾸린다.

선도사업 이후 2020년과 2021년을 본사업의 정착기로, 2022년과 2023년을 완성기로 예상한 심평원이다.

심평원은 심사 품질향상을 꾀하기 위해 전산심사 재정비를 추진하고 심사사례 공개도 확대할 예정이며, 부적정 장기입원 수급권자 심사 연계로 의료급여 장기입원 관리를 강화할 방침이다.

일차의료 활성화 및 의료전달체계 기능 재정립도 심평원의 2019년 주요 현안 업무 중 하나다.

심평원은 하반기에 방문진료 활성화를 위한 서비스 모형과 수가 개발을 목적으로 시범사업을 실시하며 외과계 및 내과계 만성질환 교육·상담 수가 시범사업도 10월에 운영한다.

아울러 의료전달체계 기능 재정립 및 커뮤니티케어 기반 마련을 위한 진료의뢰·회송 시범사업에 전문병원 36개과 종합병원 94개를 7월 중 확대한다. 


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