[메디칼업저버 박선혜 기자] 중추성 수면 무호흡증 동반 심부전 환자 치료 시 좌심실 수축기능에 따라 '자동적응형 양압기(adaptive servo-ventilation, ASV)' 치료 여부를 결정해야 할 것으로 보인다. 

심부전 환자의 좌심실 박출률에 따라 ASV 치료 예후가 다르며, 좌심실 수축기능이 떨어진 박출률 감소 심부전(HFrEF) 환자는 ASV의 혜택보단 위험이 더 커 주의가 필요하기 때문이다. 

고대 구로병원 나진오 교수(순환기내과)는 6월 28일 고대의대에서 열린 '대한수면의학회 춘계학술대회'에서 '중추성 수면 무호흡증 동반 심부전 환자에서 양압기 치료'를 주제로 발표했다.

수면 무호흡증이 있는 심부전 환자는 폐쇄성보단 중추성 수면 무호흡증을 주로 동반한다.

2019년 보고에 의하면, HFrEF 환자의 중추성 또는 폐쇄성 수면 무호흡증 유병률은 각각 33%와 20%다. 좌심실 박출률 보존 심부전 환자(HFpEF)는 각각 24%와 23%로 조사됐다(Chest 4월 29일자 온라인판). 

ASV는 자동형 양압기 치료 후 중추성 수면 무호흡증이 나타나거나 심부전으로 수면호흡장애가 있는 환자에게 도움이 될 수 있는 양압기다. 사용자의 호흡에 맞춰 자동으로 사용자의 최근 평균 환기의 90%를 계산하고 이를 달성하기 위해 압력을 조절한다.

그런데 무작위 연구로 진행된 SERVE-HF 연구 결과, 중추성 수면 무호흡증 동반 HFrEF 환자는 ASV 치료 시 예후가 좋지 않은 것으로 나타났다(NEJM 2015;373:1095~1105). 

치료 48개월 후 평균 무호흡-저호흡 지수(AHI)는 시간당 31.2회에서 6.2~6.8회로 줄었지만, ASV 치료군의 모든 원인에 의한 사망 위험이 치료받지 않은 대조군보다 1.28배 높았다(HR 1.28; P=0.01). 뿐만 아니라 심혈관질환에 의한 사망 위험도 1.34배 더 컸다(HR 1.34; P=0.006). 

이어 발표된 CAT-HF 연구에서도 심부전 환자에서 ASV 유용성 논란은 사그라들지 않았다(J Am Coll Cardiol 2017;69(12):1577-1587). 중추성 수면 무호흡증 동반 심부전 환자들이 ASV 치료를 받은 하루 평균 시간은 2.7시간으로 적었음에도 AHI는 시간당 치료 전 35.7회에서 치료 후 2.1회로 개선됐다.

그러나 모든 원인에 의한 사망, 심혈관질환에 의한 입원, 6분 보행 검사 결과는 ASV 치료군과 치료를 받지 않은 대조군 간 유의미한 차이가 없었다. 

단 하위분석에서 좌심실 박출률에 따라 희비가 엇갈렸다. HFrEF 환자는 전체 결과와 유사하게 ASV의 치료 혜택이 나타나지 않았다. 이와 달리 HFpEF 환자는 ASV 치료 후 평가 종료점이 개선됐다.

중추성 수면 무호흡증 동반 심부전 환자의 수면 무호흡증 치료전략에 대한 논란은 남아있지만, 병인(etiology)에 따라 치료를 다르게 적용해야 한다는 게 나 교수의 설명이다. 

그는 6월 발표된 '중추성 수면 무호흡증 진단 및 관리' 리뷰 논문을 근거로 심부전 환자별 구체적인 관리 전략을 제시했다(Expert Rev Respir Med 2019;13(6):545-557).

논문에 따르면, 먼저 중추성 수면 무호흡증 동반 심부전 환자는 심부전 치료를 시작해야 한다.

ASV는 HFrEF 환자를 포함해 좌심실 박출률이 45% 이하인 심부전 환자에게 적용하면 모든 원인에 의한 사망, 심혈관질환 사망 등 위험을 높이므로 적용해선 안 된다. 

하지만 좌심실 박출률이 45% 초과한 HFpEF 환자는 중추성 수면 무호흡증이 있다면 지속적 양압기(CPAP) 치료가 가능하고, 이것만으로 조절되지 않는다면 ASV를 사용해 볼 수 있다. 

그는 "심부전 환자는 잠을 자는 동안 심장을 위협받으므로 폐쇄성 또는 중추성 수면 무호흡증 치료를 빨리 진행해야 한다. 치료가 빠를수록 예후가 좋다"며 "SERVE-HF 연구를 근거로 ASV는 HFrEF 환자에게 사용해선 안 되지만, HFpEF 환자의 삶의 질과 심혈관질환에 의한 입원을 개선한다는 점에서 이들에게는 적용해볼 수 있다"고 조언했다.

이어 "최근 ASV를 고정압력 CPAP(fixed CPAP), 횡격막 신경자극기(Phrenic Nerve Stimulation) 등으로 대체할 수 있는지에 대한 연구가 발표되고 있다"면서 "하지만 장기간 효과 및 hard endpoint에 대한 근거가 없다. 향후 이에 관한 연구가 진행돼야 할 것"이라고 밝혔다.