치매증상 감별진단 기준 제시
Rotigotine 패취 · zonisamide 연구 관심
파킨슨병
이 광 수
대한신경과학회 학술이사
/가톨릭의대 교수·강남성모병원 신경과
지난 한해동안 파킨슨병에 대한 연구는 예년과 같이 꾸준하게 여러 분야에 걸쳐 시도되었으나 퇴행성질환을 극복하는 획기적인 연구는 없었다는 것이 특징이라 하겠다. 그중 조그마한 성과라고 인정되는 대표적 연구에 대해 소개하고자 한다.
▶진단 분야
최근 파킨슨병 환자에서 증가하고 있는 치매증상을 알츠하이머 치매, 혈관성 치매, 루위소체 치매와 어떻게 감별할 것인지에 대해 국제이상운동병학회 후원으로 진행된 연구(Move dis 2007;22:1689)가 probable과 possible PD-D(parkinson"s disease with dementia) 진단기준을 제시했다.
파킨슨병 환자에 점진적인 치매 증상이 발생하면 집중력, 실행능력, 시각-공간 지남력, free recall memory 등 4가지 인지기능중 2가지 이상 손상근거가 있는 경우 PD-D 가능성이 높은 것으로 규정한다.
행동장애에서는 무감정, 우울 혹은 불안증, 환시, 망상, 과다수면장애 등의 증상중 1가지 이상을 보이는 경우 해당된다. 이같은 기준은 향후 임상진료시 큰 도움을 줄 것으로 기대되고 있다.
▶치료 분야
진행성 파킨슨병 환자에서 도파민 효능제인 수마니롤(sumanirole)에 대한 연구는 기존 도파민 효능제에 비해 탁월한 효과를 보이지 못하여 제약사 스스로가 연구를 철회하였다.
Rotigotine 패취 연구는 8~12mg/일 용량으로 파킨슨병 증상개선에 일부 도움을 주는 것으로 나타나 향후 도파민제제를 충분히 이용하지 못하는 파킨슨병 환자에게 편리하면서도 유용하게 사용할 수 있을 것으로 예상된다.
한편 수년전부터 일본에서 항간질약인 zonisamide를 이용한 연구가 보고되던 중 최근 대규모 무작위·이중맹검 연구결과가 발표됐다.
기존의 항파킨슨 치료제와 더불어 보조제로 zonisamide(25~100mg/일)가 파킨슨병 증상 감소 및 이상운동증 발생을 일부 줄이는데 효과적이라는 것이다. 아직은 임상에 적용하기는 어려울 것으로 생각되나 향후 관심을 가질만한 연구결과로 평가된다.
또 과다수면증 치료제로 이용되는 메틸페니데이트를 심부전기자극술 시행 환자에 고용량 투약시 보행장애의 획기적인 호전을 보였다는 연구는 파킨슨병 환자의 보행장애에 있어 이렇다 할 치료가 없는 시점에 관심의 대상임에 틀림없다.
파킨슨병 수술은 그간 효과가 인정된 시상하핵과 담창구 심부전기자극술 이외에도 뇌다리(pons)의 PPN(pedunculopontine nuclei) 부위를 단독 혹은 시상하핵 부위와 더불어 전기자극하는 수술법이 제시되고 있다.
이식술에서는 이렇다 할 좋은 결과는 없었다. 그러나 일부 효과가 있다고 보고한 carotid cell body 이식술과 현재 진행중인 망막색소상피세포의 선조체 이식술의 향후 결과가 기대된다.
▶예방치료 분야(neuroprotection)
파킨슨병의 신경세포보호치료에 대한 연구에서 초기 파킨슨병 환자에 일일 코엔자임 Q10 2400mg과 GPI-1485 4000mg을 투여후 약 1년간 추적결과 진행방지에 있어 두드러진 효과는 확인되지 않았다.
그러나 신경세포 보호효과를 확실하게 보여주는 치료가 아직 없는 만큼 현재 미국 NIH에 의해 계획된 여러가지 요소를 고려한 대규모 임상연구가 지켜보아야 할 과제이기도 하다.
주요 연구
유전자 치료 최초 시도(Lancet 2007;369) 12명의 진행성 PD 환자의 뇌 심부에 유전조작된 바이러스 삽입 후 1년간 합병증·부작용 관찰안됨
PRODEST 연구 PD 관련 우울증은 유병률이 높을뿐 아니라 항우울제를 복용하더라도 환자의 44%가 증상 지속
PRIAMO 연구 초기 결과(initial finding) PD 환자의 삶의 질에 가장 흔하고 많은 영향을 미치는 것은 정신과 증상(불안, 우울증)
STRONG 연구 엘도파 보조제로서 로피니롤(ropinirole)의 효능 및 안전성 위약군에 비해 우수
주요 약물 뉴스
뉴프로(Schwarz Pharma) FDA 승인 로티고닌(rotigotine). 최초의 패취형 PD 치료제
고용량 스타레보 FDA 승인 파킨슨병 약물치료의 wearing off 증상을 보이는 환자 대상 확대 승인
최대한 빠른 치료시작 권고
적극적인 혈전용해술 강조
뇌졸중
홍 근 식
대한뇌졸중학회 홍보이사
/인제의대 교수·일산백병원 신경과
최근 뇌졸중 분야의 주요 이슈를 정리해보면 다음과 같다.
미국뇌졸중학회는 급성기 허혈성 뇌졸중 진료지침 개정판을 발표하였다. 급성기 허혈성 뇌졸중에서 적응증이 되는 경우 3시간 이내 정맥 tPA(tissue plasminogen activator) 혈전용해술의 사용을 강조하고, 6시간 이내 치료가 가능한 경우 동맥 혈전용해술도 긍정적인 치료효과를 기대할 수 있다고 언급하고 있다.
"Time is Brain" 개념과 관련하여 뇌졸중 증상 발생 후 빠른 병원 도착 및 진단, 치료 시작을 위해 진료시스템의 개선과 함께 주요 증상 및 증상 발생시 대처에 대한 대국민 교육을 강조했다.
또한 응급의료시스템 종사자들에 대한 교육을 통하여 신속한 환자 후송과 더불어 병원에 뇌졸중 의심 환자의 후송을 미리 고지함으로써 치료 시작에 걸리는 시간을 단축시킬 것을 권고했다.
정맥 tPA 혈전용해술 치료와 관련하여 실제 현장 진료에서도 임상시험 상황과 마찬가지로 안전하고 효과적으로 사용될 수 있을지에 대한 의문이 제기되어 왔다.
유럽을 중심으로 우리나라를 포함한 전 세계 285개 병원 6483명 환자를 대상으로 한 SIST-MOST 연구는 정맥 tPA 혈전용해술이 임상시험과 마찬가지로 실제 진료현장에서도 치료효과와 안전성이 있음을 검증했고, 이후 적극적인 혈전용해술이 다시 한번 강조됐다.
고지혈증은 관상동맥질환의 위험인자인 것은 분명하지만 뇌졸중의 위험인자인지에 대해서는 많은 논란이 있다.
최근 보고된 61건(90만명)의 전향적 관찰연구에 대한 메타분석 결과(Lancet 2007;370)를 보면 고지혈증에 따른 뇌졸중 사망률 증가는 40대 환자에 국한되며, 그 상관성도 전체 시험군의 평균 이하 혈압을 가진 환자에서만 확인됐다.
그러나 2006년 발표된 SPARCL 연구는 고지혈증이 있는 뇌졸중 환자를 대상으로 진행한 결과 스타틴이 뇌졸중 재발을 줄였으며, LDL-C가 낮아질수록 뇌졸중 예방 효과가 분명함을 보여줬다.
고지혈증이 있는 뇌졸중 환자에서 스타틴의 이차예방 효과에 대한 뚜렷한 증거가 없었기에 연구는 주목을 받았다.
일과성 뇌허혈 환자에 대한 뇌졸중 위험도 평가와 적극적인 응급치료의 중요성이 강조되고 있다.
ABCD(Age: 60세 이상 1점, BP: 140/90mmHg 이상 1점, Clinical manifestation: 반신마비 2점, 언어장애 1점, Duration: 10~60분 1점, 60분 이상 2점) 또는 ABCD2(ABCD+Diabetes:1점)의 높은 점수에 해당되는 일과성 뇌허혈 환자의 경우 가까운 시일 내에 뇌졸중 발생 위험이 높은 것으로 알려져 있다.
EXPRESS와 SOS-TIA 연구에 의하면 초기부터 적극적으로 항혈전요법 및 위험인자를 조절시 일과성 뇌허혈 환자의 뇌졸중 발생을 80% 정도 감소시킬 수 있었다. 그러므로 일과성 뇌허혈 환자는 비록 증상이 없어졌다 하여도 응급치료 대상이라는 점이 강조되고 있다.
올해 AHA는 여성 심뇌혈관질환 일·이차예방에 대한 개정 권고안을 발표했다. 주목할 만한 점은 이전 지침과 비교해 저용량 아스피린의 적용범위가 확대된 것이다.
65세 이상 여성의 경우 심근경색과 허혈성 뇌졸중 예방 혜택이 위장관출혈이나 출혈성 뇌졸중의 위험을 상회할 때 저용량 아스피린(하루 81mg 또는 격일 100mg) 사용을 고려하라고 권고하였다(Class IIa, Level B). 반면 65세 미만은 허혈성 뇌졸중에 대해서만 동일한 권고를 하고 있다(Class IIb, Level B).
이러한 권고사항의 근거는 2006년 JAMA에 보고된 메타분석 연구인데, 일차예방을 목적으로 아스피린을 복용시 남성의 경우 전체 심뇌혈관질환과 허혈성 심장질환은 유의하게 감소했으나 허혈성 뇌졸중은 유의하게 줄이지는 못한 반면, 여성의 경우에는 전체 심뇌혈관질환 및 허혈성 뇌졸중은 유의하게 감소시켰으나 허혈성 심장질환은 감소시키지 못한 것으로 나타났다.
주요 연구
▶뇌졸중 환자 퇴원 후 1년 이내 스타틴 중단시 사망위험 3배 증가(Stroke 2007;38)
▶급성 허혈성 뇌졸중 환자가 초기 3일간 스타틴 투약 중단시 사망·의존상태 위험 지속투약군 대비 4.66배(Neurology 2007;69)