고령사회, 골다공증 관리개선을 위한 대책은?
고령사회, 골다공증 관리개선을 위한 대책은?
  • 임세형
  • 승인 2019.06.03 06:20
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- 치료지속률 개선 위한 급여 내 골밀도 기준 완화 필요
- 골다공증도 '만성질환'이라는 인식 높여야
- 골다공증 재골절 예방을 위한 시스템 안착도 과제로 제시

대한골대사학회(이사장 정호연 강동경희대병원 내분비내과)가 국내 골다공증 골절의 예방을 위한 정책·사회적 지원을 주문했다. 학회는 5월 30일~6월 1일 일정으로 진행하되는 춘계학술대회 첫 번째 프로그램으로 '고령화사회 골다공증 치료환경 개선을 위한 정책토론회' 세션을 진행했다. 학회 전문가들이 국내 골다공증 관리의 임상현장의 현황과 과제를 주제로 강연을 진행했다. 강의에서는 골다공증으로 인한 골절 및 사망의 위험이 강조됐고 만성질환으로서의 인식개선이 부각됐다. 향후 관리율을 높이기 위한 다양한 과제들 중에서는 골다공증 지속관리율 증가가 가장 높은 우선 순위로 제시됐고 이를 위한 정책적 지원의 필요성도 강조됐다. 

국내 골다공증 역학
국내 만성질환정책과 골다공증의 사회경제적 부담을 주제로 강연을 가진 계명의대 조호찬 교수(계명대동산의료원 내분비내과)는 국내에서 골다공증에 대한 인식이 아직 저조하다는 점을 먼저 지적했다. 조 교수는 "고령사회에 접어든 후 초고령사회로 진행하면서 만성질환 관리의 중요성이 부각되고 있지만, 국내 만성질환관리사업에는 골다공증은 배제돼 있는 현실이다"고 말했다. 골다공증의 임상적 위험도를 고려할 때 이에 대한 비중이 너무 낮다는 것. 

조 교수는 "미국의 경우 골다공증으로 인한 사망 및 골절 위험을 고려해 상위의 만성질환으로 꼽고 있다"고 설명했다. 국내에서도 골다공증으로 인한 위험은 높은 것으로 나타난다. 

국내 골다공증의 임상적 위험은 학회가 작년에 발표한 '골다공증 및 골다공증 골절 FACT SHEET'에서 확인할 수 있다. 골다공증 골절 발생 위험은 매년 4%씩 증가했고, 골다공증 골절 후 1년 내 사망률도 높았다. 특히 고관절 골절 시 사망률은 일반인 대비 남성이 12배, 여성이 11배로 증가했다. 

이번 학술대회에서 발표한 '골다공증 및 골다공증 골절 FACT SHEET 2019'에서는 골다공증 환자의 의료기관 이용률이 2010년 61%로 나타났고, 약물요법으로 치료받는 비율은 33.5%에 불과했다. 그리고 골다공증 치료를 유지하는 비율은 치료시작 후부터 점진적으로 감소해 1년 시점에 33.2%, 2년 시점에 21.5%로 나타났다. 

조 교수가 강조한 부분은 낮은 지속치료율이다. 원인 중 하나로 그는 보험 기준을 들었다. 조 교수는 "현재 골다공증 치료는 골밀도 점수(T-score) -2.5를 기준으로 시행하는데, 조금만 T-score가 개선돼도 치료를 중단해야 한다. 장기간 치료를 시행할 수 있도록 정책 및 제도적 보완이 필요하다"며 "외국의 경우 골밀도가 아닌 FRAX 척도를 기준으로 골절 위험을 평가하고 있다"고 제언했다.

이와 함께 골다공증 관리율이 낮은 경향을 보이는 것과는 역으로 의료비용은 점진적으로 증가하고 있다는 점도 언급했다. "치료를 하지 않으면 골절 위험도가 증가하고, 이로 인해 의료비용 역시 커진다"는 것이다. FACT SHEET에서는 1인당 골다공증 비용이 고관절 골절 시 1000만원, 척추 골절 시 500만원, 상박 골절 시 430만원, 손목 골절 시 286만원이 소요되는 것으로 조사됐다. 

골다공증 골절 후 관리전략
중앙의대 하용찬 교수(중앙대병원 정형외과)는 재골절예방을 위한 시스템을 제시했다. 하 교수는 "50세 이상의 골다공증 골절 위험은 최근 46% 증가했고, 80세 이상에서도 꾸준히 증가하고 있다. 특히 고관절 골절 발생률은 높은 증가폭을 보인다"고 전제했다.
 
문제는 골절 후 치료률이 저조하다는 점이다. 골절 후 1년 내 치료율이 41%인데 발생 부위별로 분석한 결과 척추골절이 50%대로 가장 높다. 하 교수는 "역으로보면 가장 지속 치료율을 보이는 척추 골절 환자들도 절반은 치료를 지속하지 못하고 있다는 것"이라고 지적했다. 특히 "골절 후 사망률은 높은 수준으로 보고되고 있고, 골절 후 생존해도 4년 후 재골절 발생률은 25%다"며 골절 후 재골절 예방의 임상적 중요성을 강조했다. 

재골절 예방을 위한 전략으로는 FLS(Fracture Liaison Service)를 제안했다. 이미 영국, 미국, 호주, 일본, 대만, 중국, 태국 등 다양한 나라에서 시행되고 있는 프로그램이다. 골절 환자들의 80%가 골다공증에 대한 검사나 치료를 받지 못하는 상황을 개선시키기 위한 것으로 의료기관에서 코디네이터 기반 모델(coordinator based model)로 적용한다. 하 교수는 "국내에서 인터넷 기반 알람 서비스를 시행한 결과 골다공증의 진단 및 치료율을 높일 수 있었다"며 국내에도 재골절 예방을 위한 코디네이터 기반 모델을 적용해야 한다고 강조했다. 

골다공증 추적관찰 및 조기관리
건국의대 김태영 교수(건국대병원 정형외과)는 현재 골다공증 치료 및 유지관리, 골감소증 급여기준의 보정이 필요하다는 점에 무게를 뒀다. 현재 골다공증 치료관련 급여는 골밀도 점수 T-score -2.5 이하 또는 정량적 전산화 단층 골밀도 검사(QCT) 80mg/dL 이하인 경우부터 인정된다. 

김 교수는 치료시작 이후 2가지 부분에 대해 수정·보완이 필요하다고 제언했다. 우선 골밀도 기준의  추적관찰이다. 김 교수는 "국내에서는 1년마다 골밀도를 측정하도록 하고 있다. 하지만 1년 치료로는 급격하게 골밀도가 개선되지 않고, 골밀도의 증감이 임상적으로 의미있는 변화라고 보기 힘들다. 또 골밀도 검사로 인해 소량(1~4uSv)이지만 방사선이 축적된다는 점도 염두에 둬야 한다"며 추적관찰 기간의 조정이 필요하다고 말했다. 

이에 대한 비교 근거로 "미국임상내분비학회 내분비학회(AACE/ACE)는 환자의 특성을 고려해서, 북미골다공증재단(NOF)에서는 1~2년 주기, 국제임상골밀도측정학회(ISCD)에서는 개별화 및 장기간 평가, 미국가정의학회(AFP)에서는 2년 내 검사를 금지하고 있다"고 부연했다. 

이와 함께 조기부터 골다공증 골절을 예방하는 방안이 마련해야 한다고 말했다. 즉 골다공증 이전 T-score -2.0~-2.5인 골감소증부터 관리해야 한다는 것이다. 김 교수는 "골감소증은 질환 진행의 측면에서 골다공증과 연속선상에 있다. 골절 발생 위험도 높고 실제 발생률은 골다공증과 유사하지만, 실제 발생 환자수는 더 많은 것으로 집계된다"고 설명했다. 

골감소증 치료 알고리듬도 함께 제안했다. T-score -2.0~-2.5인 환자 중 골절이 있는 환자에게는 칼슘과 비타민 D를 투여하고, 골절이 없을 경우에는 연령으로 구분해 65세 미만에서는 골건강을 유지할 수 있는 생활습관요법을 시행하고 65세 이상에서는 칼슘 + 비타민 D의 약물요법을 시행하는 방안이다. 

김태영 교수는 현재 급여기준에 포함되지 못하는 골감소증 치료 알고리듬을 제안했다. 

"정부에서도 심각하게 받아들일 것"
토론 세션 패널로 참석한 정부부처 관계자들은 학회측의 발표 내용에 공감하면서 항후 이를 수용할 수 있는 방안을 모색하겠다는 뜻을 밝혔다. 

유재중 국회의원실 윤위 보좌관은 "최근 제1차 국민건강보험 종합계획안이 발표됐다. 진단과 치료에 치중돼 있는 현재 관리의 틀을 예방과 악화억제까지 확대하는 것이 취지인데 만성질환에 골다공증은 빠져있다. 법적, 정책적 경각심이 필요하다"며 골다공증이 간과되고 있는 현황에 공감을 표했다. 이와 함께 재골절 예방을 위한 코디네이터 기반 모델에 대해서는 "보건소의 기능강화 등 연관성 있는 부분과 함께 논의할 수 있다고 본다"는 뜻을 밝혔다.  

보건복지부 보험약제과 최경호 사무관은 "2020년 골다공증에 대한 일반기준을 검토할 예정으로, 학회측에서 다양한 의견을 주면 최대한 수렴해 반영하겠다"는 뜻을 밝혔다. 또 "국민건강보험 종합계획의 급여 기준, 골감소증에 대해서도 관련근거를 기반으로 학회, 제약사 등 관련 기관들과 논의해 선별급여 여부를 결정할 수 있도록 할 것"이라며 소통의 가능성을 열어놨다. 

질병관리본부 만성질환관리과 김영택 과장도 "고령사회에 접어들었고 인구층 전체가 고령화 돼가는 상황에서 만성질환 관리의 중요성이 강조되고 있고, 골다공증도 만성질환으로 다뤄져야 한다고 생각한다"며 골다공증 관리의 필요성을 강조했다. 

이와 함께 "건강검진에서 50~70대 여성은 무료로 골밀도 검사를 받을 수 있지만, 남성의 골밀도 검진에 대해서는 적용연령 기준에 대한 논의가 필요하다"는 과제를 제시했다. 또 "골다공증 골절로 인한 사회의료적 비용 절감을 위해 지속치료율 증가가 과제로 제시됐지만, 골다공증 자체의 예방도 같은 맥락에서 필요하다고 본다. 이에 칼슘 섭취 증가와 야외활동을 통한 비타민 D 수치 증가도 함께 강조돼야 한다"며 근본적인 예방에도 관심을 가져야 한다고 덧붙였다. 

골다공증 치료 정책환경 전문가 인식조사
세션 사회를 맡은 고려의대 신정호 교수(고대구로병원 산부인과)는 학회에서 진행하고 있는 골다공증 치료 정책환경 전문가 인식조사 중간결과도 소개했다. 

설문조사결과 국내 골다공증 치료환경에서 가장 개선이 필요한 부분으로는 골다공증 치료 지속률 향상(67.3%)이 꼽혔고 뒤를 이어 골다공증 치료제 보험기준 확대(43.6%), 골다공증 치료율 향상(43.6%)으로 나타났다. 치료지속률이 낮은 이유로는 치료 중단 시 높은 골절 발생 위험 등 질환 심각성에 대한 인식부족(58.2%), 치료에 따라 증상개선이 뚜렷하게 나타나지 않는 질환 특성(56.4%), 골다공증 치료제의 제한적 급여적용 조건(약물투여 후 T-score -2.5 이상 시 급여중단)(56.4%)으로 답했다. 

신 교수는 "현재 골다공증에 대한 정부의 질환 심각도 인식이나 지원이 불충하다는 답변은 87%였다"며 정책적 지원이 필요하다고 말했다. 특히 "고혈압, 당뇨병 등 다른 만성질환에 비해 골다공증 약물치료 보험급여 기준이 지나치게 제한적이라는 답변이 57.1%였고, 골다공증 약물치료 후 T-score -2.5 이상 개선 시 급여가 중단되는 것에 대한 보완이 필요하다는 답변이 60%라는 점은 가장 필요한 부분이 무엇인지 보여준다"며 급여기준 완화의 필요성을 재차 강조했다.

고혈압, 당뇨병 등과 함께 정부의 만성질환 관리대상 질환에 포함시키는 안(56.4%)도 효과적인 대안 중 하나로 의견이 모였다.

이와 함께 골다공증 골절이 발생한 환자들이 가장 큰 어려움을 호소하는 부분은 골다공증 골절 및 재골절로 인한 신체적 고통(54.5%)으로 나타났다. 



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